左卡尼汀對擴張型心肌病的代謝重構及心功能的影響

【摘要】  目的： 研究左卡尼汀對擴張型心肌病患者的代謝重構及心功能的影響。方法： 擴張型心肌病患者50例，隨機分為兩組：對照組24例，進行常規治療；治療組26例，在常規治療基礎上加用左卡尼汀3.0 g/d。兩組均治療6個月，觀察治療前后患者超聲心動圖、血清游離脂肪酸（FFA）和乳酸濃度的變化情況。結果： 治療組顯效率73.08％，對照組顯效率58.33％ ，兩組間比較有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后，左室收縮末期內徑（LVESD）和左室舒張末期內徑（LVEDD）縮小，左心室心肌質量（LVMW）減輕，左心室射血分數（LVEF）和左心室后壁收縮期增厚率（ΔT%）上升，較治療前均顯著改善（P<0.05）；血清FFA和乳酸濃度較治療前均顯著下降（P<0.01和P<0.05），而治療組下降更明顯（P<0.01）。結論： 左卡尼汀能改善心肌能量代謝從而改善心功能。

【關鍵詞】  左卡尼汀； 擴張型心肌病； 代謝重構

    ［Abstract］  Objective: To eva luate effects of  L�瞔arnitine( L�睠N) on metabolic remodeling and cardiac function in patients with dilated cardiomyopathy(DCM).Methods： Fifty patients with DCM were randomly divided into control group and L�睠N group．The control group received routine treatment，L�睠N group received L�睠N(3.0 g/d,6 month) in addition to routine treatment. The data of ventricular function and serum levels of FFA，LD were observed before and after the treatment. Results： The clinical control rate of L�睠N group and control group were 73.08％ and 58.33％(P<0.05)，respectively. After treatment, LVESD，LVEDD and LVMW decreased, LVEF and ΔT% increased in both groups(P<0.05). Compared with those before the treatment, the levels of FFA and LD were lower in both groups, while in the L�睠N group it was better than in the control group(P<0.01). Conclusion： L�瞔arnitine might reverse the cardiac metabolism substrate conversion,improve metabolic remodeling, improve cardiac function in patients with dilatd cardiomyopathy.

    ［Key words］  L�瞔arnitine; dilated cardiomyopathy;  metabolic remodeling

    擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)常表現為充血性心力衰竭, 以一側或雙側心室擴大及收縮功能受損為特征, 遠期生存率低，心力衰竭時常伴有明顯的能量代謝障礙。2004年van Bilsen［1］提出心肌代謝重構(metabolic remodeling)的概念，即由心肌細胞糖類和脂肪等物質代謝紊亂引起的心臟能量代謝途經改變，致使心肌能量產生障礙，導致結構和功能異常的現象。

    左卡尼汀（L�瞔arnitine,L-CN）是一種小分子氨基酸衍生物，它在脂肪酸氧化和其他主要代謝途徑中起著重要作用。

    本研究通過觀察左卡尼汀對擴張型心肌病患者的代謝重構及心功能的影響,探討其在擴張型心肌病治療中的作用。

    1  對象和方法

    1.1  對  象

    南通市中醫院2004年10月至2007年10月擴張型心肌病住院患者50例，全部符合1995年WHO/ISFC關于擴張型心肌病的診斷標準，并且排除嚴重肝腎功能不全、合并嚴重心臟瓣膜病、休克或低血壓狀態、惡性心律失常、高度束支傳導阻滯、妊娠等，隨機分為兩組,治療組26 例，男15例，女11例，年齡42～68歲，平均(55.5±8.3)歲，心功能Ⅲ級16例，心功能Ⅳ級10例。對照組24例，男性14例，女性10例，年齡43～67歲，平均(54.2±8.1)歲，心功能Ⅲ級15例，心功能Ⅳ級9例。兩組在性別、年齡、心功能分級上差異無統計學意義。

    1.2  方  法

    對照組給予ACEI，β受體阻滯劑、洋地黃制劑、利尿劑等常規治療；治療組在常規治療的基礎上給予左卡尼汀(商品名：可尼尤，珠海億邦制藥有限公司生產)3.0 g加入50 g／L葡萄糖液250 ml，2～3 h內滴完，每日1次，14天后改為口服，1.0 g每日3次，總療程6個月法律論文發表

    1.3  觀察指標

    用藥期間密切觀察病情變化,詳細記錄癥狀和體征, 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，由同一操作者操作，分別于治療前及治療后6個月檢測下述參數：左室收縮末期內徑（LVESD）和左室舒張末期內徑（LVEDD），左心室后壁收縮末期厚度（Ts）,心室后壁舒張末期厚度（Td）,根據Devereux公式計算左心室心肌質量（LVMW），Teichhotz公式計算左心室射血分數（LVEF）和左心室后壁收縮期增厚率（ΔT%）。分別在治療前及治療后6個月采集清晨空腹靜脈血，肝素抗凝，分離血清，-70℃凍存，用優化的酶比色法測定血漿游離脂肪酸（FFA）濃度，紫外分光光度法測定血漿乳酸（LD）濃度(試劑盒均購自南京建成生物工程研究所)

    1.4  療效判定標準

    療效根據衛生部頒發的《新藥臨床研究指導原則》標準判定。顯效:心功能改善2級以上,水腫消失,呼吸困難消失,肺部啰音消失。有效:心功能改善1級,水腫減輕,呼吸困難減輕,肺部啰音減少。無效:癥狀無改善或加重。

    1.5  統計學處理

    采用SPSS13.0統計軟件進行分析，所有計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

    2  結  果

    2.1  兩組患者臨床療效比較

    研究表明治療組顯效19例，有效6例，無效1例；對照組顯效14例，有效8例，無效2例，治療組總有效率96.15％，對照組總有效率91.67％ ，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），而治療組顯效率73.08％，對照組顯效率58.33％ ，兩組間比較有差異（P<0.05）。

    2.2  兩組患者治療前后超聲心動圖比較

    兩組患者經6個月治療后，LVEDD和LVESD縮小，LVMW減輕，LVEF和ΔT%上升，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05），與對照組比較，治療組各指標改善更明顯，但差異無統計學意義,見表1。

    2.3  兩組患者治療前后血清FFA和LD濃度比較

    治療后，兩組患者血清FFA和LD濃度均顯著下降（P<0.01和P<0.05），而治療組下降更明顯（P<0.01）,見表2。表1  兩組患者超聲心動圖比較

3  討  論

    心臟是一個高耗能的器官，心肌細胞的能源來自血液中的營養物質，通過線粒體氧化磷酸化產生高能磷酸鍵，以維持細胞生理功能。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、葡萄糖、乳酸等底物氧化產生。脂肪酸是成人心肌優先利用的底物，供能占ATP總量的65%［2］。 DCM患者發生心肌代謝重構，能量代謝底物發生改變，由優先利用脂肪酸變為優先利用葡萄糖作為能量代謝的底物［3］。心力衰竭時心肌長鏈FA利用障礙可損傷線粒體膜，導致線粒體攝取FA異常，FA氧化利用受限，致使FFA堆積；堆積的FFA可抑制糖的有氧氧化，糖無氧酵解加速，使患者血清中FFA和LD濃度明顯升高。表2  兩組患者血清FFA和乳酸濃度比較

    左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是一種小分子的氨基酸衍生物,是促進正常心肌細胞脂肪酸氧化過程的重要物質，可轉運長鏈脂肪酸進入線粒體基質通過氧化提供能量。它還能增加NADH細胞色素c還原酶、細胞色素氧化酶的活性，加速ATP的產生。研究表明［４］：慢性心力衰竭（chronic cardiac failure, CHF)患者血漿游離左卡尼汀濃度下降，適當補充外源性左卡尼汀可改善CHF，同時還有益于左室重構的改善。本組資料顯示：采用左卡尼汀治療DCM伴CHF，能明顯改善臨床癥狀，治療后心功能普遍改善1～2級，左室收縮末期內徑和左室舒張末期內徑縮小，左心室心肌質量減輕，左心室射血分數和左心室后壁收縮期增厚率上升，防止和減輕心室重構，減緩心衰心臟擴大。

    CHF患者心內膜心肌活檢顯示［5］，心肌細胞既有游離肉毒堿的缺失，也存在長鏈乙酰肉堿的堆積，DCM伴CHF時便是如此。Evangeliou等［6］報道DCM 伴發CHF時，心肌細胞內左卡尼汀含量下降，給予左卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶A進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制。使其氧化磷酸化過程得以順利進行，從而使心肌細胞從無氧酵解為主重新回到以脂肪酸氧化為主，恢復了心肌細胞的能量代謝。我們的研究發現：DCM患者的血清FFA和LD濃度升高，經補充外源性左卡尼汀治療后，心功能及臨床癥狀得到改善的同時，FFA，LD濃度明顯降低，說明左卡尼汀可通過促進脂肪酸的氧化利用，抑制糖無氧酵解，使心肌細胞內能量代謝失衡趨于恢復，心功能得到改善。法律論文發表

    本研究提示左旋卡尼汀可以作為DCM患者常規藥物治療以外的輔助治療，通過改善衰竭心肌的能量代謝而改善患者的臨床癥狀和心功能，為臨床DCM的治療提供了一種新途徑。

【參考文獻】
  ［1］ van Bilsen M, Smeets PJ, Gilde AJ, et al. Metabolic remodelling of the failing heart:the cardiac burn�瞣ut syndrome ［J］ ? Cardiovasc Res, 2004,61（3）:218-226.

［2］ de las Fuentes L, Herrero P, Peterson LR, et al. Myocardial fatty acid metabolism:independent predictor of left ventricular mass in hypertensive heart disease［J］. Hypertension,2003，41（11）:83-87.

［3］ 祝善俊.代謝重構與慢性心力衰竭［J］.中華老年心腦血管病雜志, 2007,9(6):361-363.

［4］ Ferrari R，Merli E，Cicchtelli G，et al．Theraputic effects of L�瞔arnitine and propionyl�睱�瞔amifine on cardiovascular diseases：a review［J］．Ann N Y Acad Sci，2004，1033（6）：79-91.

［5］ Young ME, Goodwin GW, Ying J, et al. Regulation of cardiac and skeletal muscle malonyl�睠oA decarboxylase by fatty acids［J］. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2001,280（5）:E471-E479.

［6］ Evangeliou A，Vlassopoulos D．Camitine metabolism and deficit�瞱hen supplementation is necessary［J］．Curr Pharm Biotechnol，2003，4(3):211-219.