大面積燒傷的治療探討

【摘要】采用暴露療法結(jié)合抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療各種大面積燒燙傷25例。均痊愈出院，效果滿意。本文著重從創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持治療及心理治療等方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供臨床燒傷工作者參考。
【關(guān)鍵詞】大面積燒傷;暴露療法;綜合治療

        燒傷是由于熱力、某些化學(xué)物質(zhì)、電流、放射線等作用于人體所引起的組織損害。主要損傷皮膚和（或）黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和黏膜下組織，如肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。我院從2007年1月至2009年12月，收治大面積燒傷患者25例，主要使用中國(guó)燒傷瘡瘍科技中心提供的濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)，根據(jù)燒傷濕潤(rùn)醫(yī)療技術(shù)(MEBT)，根據(jù)燒傷的不同時(shí)期、不同部位及病員的個(gè)體差異靈活運(yùn)用，25例全部治愈，效果良好。
        1l臨床資料
        一般資料:本組男17例，女8例，其中小兒10例，成人15例，年齡最小為1歲，最大65歲，平均年齡36歲。以多處燒傷為主。燒傷原因:熱液燙傷16例，火焰灼傷9例，燒傷總面積50%~78%。
        2治療方法
        患者入院后，立即進(jìn)行補(bǔ)液、抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛等搶救措施。視病情作創(chuàng)面處理。若創(chuàng)面清潔，則剪除皺折成堆、特別是呈環(huán)捆狀的腐皮，外用MEBO。若創(chuàng)面污染重，特別是混雜異物、燒焦的組織，則行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)力求簡(jiǎn)單，動(dòng)作輕柔，達(dá)到清創(chuàng)的目的即可。頭面部、會(huì)陰等特殊部位應(yīng)采取暴露療法；軀干四肢則根據(jù)病程的不同時(shí)期及患者的具體情況靈活運(yùn)用MEBO。早期，我們均采用MEBO濕潤(rùn)暴露、半暴露，每3-4小時(shí)換藥。液化期，改用包扎或濕潤(rùn)半暴露，同時(shí)對(duì)深度創(chuàng)面始以“藥刀結(jié)合”技術(shù)處理，力爭(zhēng)創(chuàng)面壞死組織在傷后15-28天液化清除干凈。修復(fù)期，對(duì)創(chuàng)面小、深度淺、非關(guān)節(jié)及功能區(qū)的創(chuàng)面則按濕潤(rùn)暴露療法要求用藥，直至創(chuàng)面愈合；對(duì)范圍廣、深度深的創(chuàng)面，則積極創(chuàng)造條件行自體植皮術(shù)；或用低濃度碘伏涂布創(chuàng)面，形成痂下愈合；或先用中藥制劑潔爾陰濕敷創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后，再用MEBO促進(jìn)島皮生長(zhǎng)，覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果25例全部治愈。
        3典型病例
        患者男，27歲。被高壓電燒傷8小時(shí)入院。面積57％，其中深I(lǐng)I°30％，Ⅲ°至深I(lǐng)II°10％。采取基本搶救治療措施，創(chuàng)面先用l‰新潔爾滅和生理鹽水沖洗，用敷料沾干，涂布MEBO。顏面部予以暴露治療。軀干部使用MEBO半暴露(在暴露用藥的基礎(chǔ)上再敷蓋一層敷料)以利翻身、壓迫等。四肢采用MEBO包扎，間隔24小時(shí)換藥，傷后5天，改為暴露，每隔4小時(shí)定時(shí)換藥。創(chuàng)面剪去痂皮，隔日一次，由淺入深，以不出血、不感覺疼痛為原則，寧欠勿過，避免形成新創(chuàng)傷，傷后第l0天，淺部創(chuàng)面表皮化愈合；深度創(chuàng)面隨液化反應(yīng)逐漸加強(qiáng)，大量液化物粘附在網(wǎng)狀敷料上被清除，傷后20天，創(chuàng)面壞死組織液化殆盡。涂藥時(shí)間間隔延長(zhǎng)至6-8小時(shí)一次，且從創(chuàng)面切線處看有一層“油光”即可，暴露上藥創(chuàng)面，燈架烤燈照射以利保暖。深Ⅲ及難愈合處，用潔爾陰濕敷與低濃度碘復(fù)涂布交替作用創(chuàng)面，36天后，II°創(chuàng)面愈合，Ⅲ°創(chuàng)面經(jīng)過三次自體植皮(供皮區(qū)有限)，創(chuàng)面愈合。住院時(shí)間48天。隨訪半年，深Ⅱ°不留疤痕，Ⅲ°至深Ⅲ°右腋下疤痕較深，右上肢外展功能稍受限，其余創(chuàng)面均恢復(fù)滿意，生活工作如常。
        4討論
        4.1清創(chuàng)問題:目前，對(duì)燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)意見不一，不少人主張簡(jiǎn)單清創(chuàng)，尤其是大面積燒傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組可比的大面積燒傷中無(wú)論是簡(jiǎn)單清創(chuàng)還是徹底清創(chuàng)，其細(xì)菌的檢出率基本一致，但敗血癥的發(fā)生率與死亡率，簡(jiǎn)單清創(chuàng)組明顯低于徹底清創(chuàng)組。可見，不宜過度清創(chuàng)，尤其在患者全身情況差的狀態(tài)下，要強(qiáng)調(diào)的是：未分離的表皮不宜過早強(qiáng)性剝脫、去除，最好在創(chuàng)面液化之始予以清除。因早期不但可以減少創(chuàng)面水份蒸發(fā)，而且對(duì)病原菌亦有一定的屏障作用。本組中有2例，因過早去除腐皮，過度清創(chuàng)，擦洗創(chuàng)面．使患者全身狀況惡化，體溫持續(xù)上升．?dāng)⊙�癥出現(xiàn)早而兇猛，增加患者痛苦，住院時(shí)間延長(zhǎng)，教訓(xùn)深刻。 財(cái)會(huì)論文發(fā)表
        4.2早期處理:大面積燒傷，現(xiàn)場(chǎng)搶救、抗休克治療應(yīng)放在首位，但不可忽視對(duì)創(chuàng)面的處理，尤其是暴露時(shí)間長(zhǎng)、初期處理差的創(chuàng)面。根據(jù)患者的具體情況分別采用暴露、半暴露或包扎療法達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)淤滯轉(zhuǎn)歸，減輕疼痛，免受再損傷等目的。對(duì)于多數(shù)患者，我們盡量采用暴露療法。但對(duì)于不愿配合治療或創(chuàng)面在身體背側(cè)者，早期采用半暴露或包扎療法。早期使用MEBO包扎療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①利于患者休克的復(fù)蘇；②保護(hù)創(chuàng)面，避免繼發(fā)損傷；③有良好的隔離作用。本組患者采用上述方法，均順利渡過休克關(guān)。 4.3建立通道的護(hù)理配合:①建立靜脈通道：選擇安全性留置針留置，輸液部位的選擇不妨礙手術(shù)部位的暴露；留置針型號(hào)的選擇必須是能滿足手術(shù)患者的治療需要量。輸液嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。輸液種類根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。②深靜脈穿刺置管的護(hù)理配合：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，積極協(xié)調(diào)地配合麻醉師穿刺。嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致的解釋、指導(dǎo)（對(duì)躁動(dòng)不安、神志不清者應(yīng)暫時(shí)固定四肢），時(shí)刻觀察患者有無(wú)特殊不適，置管成功后見回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，接輸液導(dǎo)管輸液，檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，防止滑脫。③氣管切開的護(hù)理配合：根據(jù)患者情況選擇合適的氣管套管型號(hào)，檢查氣囊的安全性，系好固定氣管套管的棉線，氣管切開放置氣管套管成功后協(xié)助吸痰或使用機(jī)械通氣。
        4.4心理護(hù)理：針對(duì)患者不同心理特點(diǎn)及時(shí)開展心理護(hù)理，減少恐懼和不安心理，轉(zhuǎn)移消極情緒，介紹成功病例，消除患者的恐懼、擔(dān)心和疑慮，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。主動(dòng)與患者談心，傾聽患者的主訴，對(duì)他們的不幸遭遇深表同情理解，讓他們懂得不幸已經(jīng)發(fā)生，就必須勇敢的去面對(duì)現(xiàn)實(shí)，振作精神配合治療，才能早日康復(fù)，社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持和親屬的陪護(hù)，對(duì)于鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝傷痛的信心是大有益處的。
        4.5營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)需要量應(yīng)根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度、不同階段、患者年齡、身體、體重而又不同。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)盡量以口服為主，鼓勵(lì)患者早進(jìn)食，給與高碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高維生素半流質(zhì)飲食，以由少到多、少食多餐、逐步增加為原則。間斷多次輸入血漿、白蛋白，以防低蛋白血癥。口服不能維持營(yíng)養(yǎng)或消化不良者，可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以利于病情恢復(fù)。
        4.6功能鍛煉:四肢大面積深度燒傷后可引起的功能障礙直接影響患者以后的工作、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)以及生活質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)其功能鍛煉，告知患者有關(guān)活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法和姿勢(shì)，預(yù)防或矯正肢體攣縮畸形，與患者和家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉。 
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