大面積燒傷的治療探討

【摘要】采用暴露療法結合抗休克、抗感染、營養支持治療各種大面積燒燙傷25例。均痊愈出院，效果滿意。本文著重從創面處理、營養支持治療及心理治療等方面進行經驗總結，供臨床燒傷工作者參考。
【關鍵詞】大面積燒傷;暴露療法;綜合治療

        燒傷是由于熱力、某些化學物質、電流、放射線等作用于人體所引起的組織損害。主要損傷皮膚和（或）黏膜，嚴重者也可傷及皮下和黏膜下組織，如肌肉、骨骼、關節甚至內臟。我院從2007年1月至2009年12月，收治大面積燒傷患者25例，主要使用中國燒傷瘡瘍科技中心提供的濕潤燒傷膏(MEBO)，根據燒傷濕潤醫療技術(MEBT)，根據燒傷的不同時期、不同部位及病員的個體差異靈活運用，25例全部治愈，效果良好。
        1l臨床資料
        一般資料:本組男17例，女8例，其中小兒10例，成人15例，年齡最小為1歲，最大65歲，平均年齡36歲。以多處燒傷為主。燒傷原因:熱液燙傷16例，火焰灼傷9例，燒傷總面積50%~78%。
        2治療方法
        患者入院后，立即進行補液、抗休克、鎮靜、止痛等搶救措施。視病情作創面處理。若創面清潔，則剪除皺折成堆、特別是呈環捆狀的腐皮，外用MEBO。若創面污染重，特別是混雜異物、燒焦的組織，則行清創術。清創力求簡單，動作輕柔，達到清創的目的即可。頭面部、會陰等特殊部位應采取暴露療法；軀干四肢則根據病程的不同時期及患者的具體情況靈活運用MEBO。早期，我們均采用MEBO濕潤暴露、半暴露，每3-4小時換藥。液化期，改用包扎或濕潤半暴露，同時對深度創面始以“藥刀結合”技術處理，力爭創面壞死組織在傷后15-28天液化清除干凈。修復期，對創面小、深度淺、非關節及功能區的創面則按濕潤暴露療法要求用藥，直至創面愈合；對范圍廣、深度深的創面，則積極創造條件行自體植皮術；或用低濃度碘伏涂布創面，形成痂下愈合；或先用中藥制劑潔爾陰濕敷創面，待肉芽組織生長良好后，再用MEBO促進島皮生長，覆蓋創面。結果25例全部治愈。
        3典型病例
        患者男，27歲。被高壓電燒傷8小時入院。面積57％，其中深II°30％，Ⅲ°至深III°10％。采取基本搶救治療措施，創面先用l‰新潔爾滅和生理鹽水沖洗，用敷料沾干，涂布MEBO。顏面部予以暴露治療。軀干部使用MEBO半暴露(在暴露用藥的基礎上再敷蓋一層敷料)以利翻身、壓迫等。四肢采用MEBO包扎，間隔24小時換藥，傷后5天，改為暴露，每隔4小時定時換藥。創面剪去痂皮，隔日一次，由淺入深，以不出血、不感覺疼痛為原則，寧欠勿過，避免形成新創傷，傷后第l0天，淺部創面表皮化愈合；深度創面隨液化反應逐漸加強，大量液化物粘附在網狀敷料上被清除，傷后20天，創面壞死組織液化殆盡。涂藥時間間隔延長至6-8小時一次，且從創面切線處看有一層“油光”即可，暴露上藥創面，燈架烤燈照射以利保暖。深Ⅲ及難愈合處，用潔爾陰濕敷與低濃度碘復涂布交替作用創面，36天后，II°創面愈合，Ⅲ°創面經過三次自體植皮(供皮區有限)，創面愈合。住院時間48天。隨訪半年，深Ⅱ°不留疤痕，Ⅲ°至深Ⅲ°右腋下疤痕較深，右上肢外展功能稍受限，其余創面均恢復滿意，生活工作如常。
        4討論
        4.1清創問題:目前，對燒傷創面的清創意見不一，不少人主張簡單清創，尤其是大面積燒傷。據統計，兩組可比的大面積燒傷中無論是簡單清創還是徹底清創，其細菌的檢出率基本一致，但敗血癥的發生率與死亡率，簡單清創組明顯低于徹底清創組�？梢�，不宜過度清創，尤其在患者全身情況差的狀態下，要強調的是：未分離的表皮不宜過早強性剝脫、去除，最好在創面液化之始予以清除。因早期不但可以減少創面水份蒸發，而且對病原菌亦有一定的屏障作用。本組中有2例，因過早去除腐皮，過度清創，擦洗創面．使患者全身狀況惡化，體溫持續上升．敗血癥出現早而兇猛，增加患者痛苦，住院時間延長，教訓深刻。 財會論文發表
        4.2早期處理:大面積燒傷，現場搶救、抗休克治療應放在首位，但不可忽視對創面的處理，尤其是暴露時間長、初期處理差的創面。根據患者的具體情況分別采用暴露、半暴露或包扎療法達到保護創面，促進淤滯轉歸，減輕疼痛，免受再損傷等目的。對于多數患者，我們盡量采用暴露療法。但對于不愿配合治療或創面在身體背側者，早期采用半暴露或包扎療法。早期使用MEBO包扎療法有以下優點：①利于患者休克的復蘇；②保護創面，避免繼發損傷；③有良好的隔離作用。本組患者采用上述方法，均順利渡過休克關。 4.3建立通道的護理配合:①建立靜脈通道：選擇安全性留置針留置，輸液部位的選擇不妨礙手術部位的暴露；留置針型號的選擇必須是能滿足手術患者的治療需要量。輸液嚴格遵循無菌原則。輸液種類根據醫囑執行。②深靜脈穿刺置管的護理配合：嚴格執行無菌技術操作，積極協調地配合麻醉師穿刺。嚴密觀察病情變化，術中盡量給予關心、體貼及耐心細致的解釋、指導（對躁動不安、神志不清者應暫時固定四肢），時刻觀察患者有無特殊不適，置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，接輸液導管輸液，檢查導管是否固定穩妥，防止滑脫。③氣管切開的護理配合：根據患者情況選擇合適的氣管套管型號，檢查氣囊的安全性，系好固定氣管套管的棉線，氣管切開放置氣管套管成功后協助吸痰或使用機械通氣。
        4.4心理護理：針對患者不同心理特點及時開展心理護理，減少恐懼和不安心理，轉移消極情緒，介紹成功病例，消除患者的恐懼、擔心和疑慮，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。主動與患者談心，傾聽患者的主訴，對他們的不幸遭遇深表同情理解，讓他們懂得不幸已經發生，就必須勇敢的去面對現實，振作精神配合治療，才能早日康復，社會的經濟支持和親屬的陪護，對于鼓勵患者戰勝傷痛的信心是大有益處的。
        4.5營養支持：營養需要量應根據燒傷的嚴重程度、不同階段、患者年齡、身體、體重而又不同。營養補充應盡量以口服為主，鼓勵患者早進食，給與高碳水化合物、高蛋白質、高維生素半流質飲食，以由少到多、少食多餐、逐步增加為原則。間斷多次輸入血漿、白蛋白，以防低蛋白血癥。口服不能維持營養或消化不良者，可采用靜脈營養，以利于病情恢復。
        4.6功能鍛煉:四肢大面積深度燒傷后可引起的功能障礙直接影響患者以后的工作、學習、勞動以及生活質量，護士應及時指導其功能鍛煉，告知患者有關活動的重要性，指導患者正確的活動方法和姿勢，預防或矯正肢體攣縮畸形，與患者和家屬共同制定康復計劃，鼓勵患者肢體和關節功能鍛煉。 
參考文獻
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