替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的應(yīng)用

【摘要】  目的： 觀察替羅非班在急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮行冠狀動脈介入治療(PCI)中的臨床價值。方法： 68例急性心肌梗死行PCI患者隨機(jī)分為替羅非班組(PCI+替羅非班，28例)和對照組(PCI，40例)，均于發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)。PCI術(shù)前服用氯吡格雷300～600 mg，阿司匹林300 mg，術(shù)后各75 mg·d-1，PCI術(shù)中均給予肝素8 000～10 000 U。替羅非班組PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班10 μg·kg-1，靜脈維持量0.15μg·kg-1·min-1 24～36 h。觀察兩組PCI術(shù)后即刻梗死相關(guān)血管(IRA)心肌梗死溶栓(TIMI分級)血流情況，術(shù)后30天內(nèi)出血并發(fā)癥及主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果： 替羅非班組TIMI 3級血流96.4%(27/28)，對照組82.5%(33/40)(P<0.05)；主要不良心臟事件的發(fā)生率替羅非班組7.1%(2/28)，對照組17.5%(7/40) (P<0.05)；出血并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 在急性心肌梗死介入治療中，應(yīng)用鹽酸替羅非班能改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的TIMI血流，減少PCI術(shù)后主要不良心臟事件的發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全有效。

【關(guān)鍵詞】  替羅非班； 急性心肌梗死； 冠狀動脈介入治療； 有效性； 安全性電力論文發(fā)表

    ［Abstract］  Objective: To eva luate the clinical value of Tirofiban for percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods： A total of 68 AMI patients were randomly divided into Tirofiban group(n=28), and control group(n=40). All the individuals were performed PCI within 12 hours after onset of AMI. All the individuals were given oral bolus dose of Clopidogrel 300～600 mg, Aspirin 300 mg before PCI and Clopidogrel 75 mg per day, Aspirin 75 mg per day after PCI. All the individuals were intravenous administered heparin 8 000～10 000 U during PCI. All the Tirofiban group were injected Tirofiban(10 μg·kg-1) into artery(IRA) during PCI and intravenously administered Tirofiban 24～36 hours(0.15 μg·kg-1·min-1) after PCI. The coronary TIMI flow of IRA after PCI, major adverse cardiac events(MACE) rates within 30 days, bleeding complications were analyzed and between the two groups.  Results： Three degree TIMI myocardial perfusion of Tirofiban group was 96.4%(27/28), but control group was 82.5%(33/40) (P<0.05). The MACE rate of Tirofiban group was 7.1%(2/28), but control group was 17.5%(7/40) (P<0.05). There were no difference of complication of bleeding between the two groups(P>0.05).  Conclusion： Application of Tirofiban intracoronary injection during primary PCI in patients with AMI was safe and effective, which may reduce the occurrence of MACE, and improve TIMI flow of IRA in patients with AMI during primary PCI.

    ［Key words］  Tirofiban;  acute myocardial infarction;  percutancous coronary intervention;  efficacy;  safety

    急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療(PCI)是目前能迅速開通梗死相關(guān)血管(IRA)，恢復(fù)心肌有效再灌注，降低急性心肌梗死(AMI)死亡率的行之有效的措施之一。急診PCI時，雖經(jīng)肝素、阿司匹林、氯吡格雷等強(qiáng)化抗凝、抗栓治療，但支架內(nèi)血栓發(fā)生率卻可達(dá)2.9％，冠脈內(nèi)大量血栓形成、微小的血栓形成或斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞常會產(chǎn)生“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，從而影響急診介入治療的療效［1］。有效的方法是使用更強(qiáng)效的抗血小板藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，它與其他抗血栓藥物聯(lián)合用于AMI治療已得到了肯定［2］。本研究在使用阿司匹林、普通肝素(或低分子肝素)和氯吡格雷的基礎(chǔ)上，加用國產(chǎn)的GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑鹽酸替羅非班，以評價鹽酸替羅非班在AMI急診PCI中的療效和安全性。

    1  對象與方法

    1.1  病  例

    選擇2006年1月至2008年6月在我院心內(nèi)科住院的急性ST段抬高型心肌梗死患者68例，其中替羅非班組28例，男20例，女8例，年齡(64.3±6.5)歲；對照組40例，男29例，女11例，年齡(65.8±5.4)歲，均于發(fā)病12 h內(nèi)行PCI術(shù)，兩組基本臨床資料見表1。

    入選標(biāo)準(zhǔn)：①典型的缺血性胸痛持續(xù)時間大于30 min，不超過12 h；②心電圖2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）；③冠狀動脈造影術(shù)后成功行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①入選前半年有消化道出血、血尿等；②血壓≥180/110 mmHg；③有凝血功能障礙性疾病、血小板疾病、重度貧血等血液系統(tǒng)疾��；④近1年內(nèi)有出血性腦血管病，已知有腦血管畸形、腦動脈瘤；⑤有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)；⑥近半年有外科等手術(shù)史，過去兩周進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；⑦主動脈夾層；⑧嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；⑨癌癥；妊娠；有癔癥史或精神疾病史；⑩曾行冠狀動脈旁路搭橋術(shù)或血管重建術(shù)的患者。

    1.2  方  法

    兩組患者PCI術(shù)前均服用氯吡格雷300 mg或600 mg、阿司匹林300 mg，術(shù)后各75 mg·d-1；PCI術(shù)中均給予肝素8 000～10 000 U，術(shù)后低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，1次/12h，療程7天；替羅非班組PCI術(shù)中支架釋放后冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班(商品名欣維寧，由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041165)10 μg·kg-1，之后靜脈維持量0.15 μg·kg-1·min-1 24～36 h。表1  替羅非班組和對照組患者基本臨床資料

    1.3  觀察指標(biāo)

    ①觀察PCI術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流情況（按TIMI分級）；②術(shù)后30天內(nèi)出血并發(fā)癥例數(shù)；③術(shù)后30天內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況,包括：任何原因的死亡，新近心肌梗死，頑固性缺血狀態(tài)。

    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

 2  結(jié)  果

    2.1  IRA血流情況

    替羅非班組28例PCI術(shù)后IRA血流TIMI3級27例(96.4%)，血流TIMI2級1例(3.6%)；對照組血流TIMI3級33例(82.5%)，血流TIMI2級5例(12.5%)，血流TIMI1級2例(5.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電力論文發(fā)表

    2.2  主要不良心臟事件

    替羅非班組30天內(nèi)主要不良心臟事件有2例，均為心絞痛，無心肌梗死和死亡，發(fā)生率為7.1%；對照組主要不良心臟事件有7例，其中5例為心絞痛，1例為心肌梗死，1例死亡，發(fā)生率為17.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3  出血并發(fā)癥發(fā)生率

    替羅非班組上消化道出血1例，咯血1例，牙齦出血2例，穿刺部位血腫2例，發(fā)生率為21.4%；對照組腦出血1例，上消化道出血1例，咯血1例，血尿2例，穿刺部位血腫3例，發(fā)生率為20.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3  討  論

    AMI的治療原則是早期開通梗死相關(guān)動脈的血流，使缺血的心肌得到再灌注，縮小心肌壞死范圍，改善預(yù)后。急診PCI能迅速開通閉塞血管，作為一線治療策略已被廣泛接受。由于AMI時易損斑塊的破裂可激活血小板，產(chǎn)生血栓，在PCI術(shù)中易碎裂、脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，并且PCI術(shù)中由于球囊、支架以及其他器械的使用導(dǎo)致冠脈斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成。另外粥樣斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等黏附聚集而損傷微血管，造成心肌微循環(huán)障礙，心肌再灌注不良，出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，使得再發(fā)心絞痛或心肌梗死，甚至死亡。

    目前臨床常用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，只能分別阻止血小板活化的一條途徑，替羅非班是一種非肽類的強(qiáng)效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，可以特異性結(jié)合血小板表面受體，通過阻斷纖維蛋白原受體與GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，抑制血小板聚集的最后共同途徑而發(fā)揮抗血小板作用，減輕病變部位血栓負(fù)荷；抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性因子，減輕梗死相關(guān)血管的收縮狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，從而改善梗死相關(guān)血管復(fù)流(TIMI血流分級)。Wamholtz等［3］報(bào)道替羅非班能逆轉(zhuǎn)PCI導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流；還能減少PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。Boersma等［4］分析了6個大型的臨床試驗(yàn)中31 402例患者，結(jié)果表明，在隨機(jī)分組后30天內(nèi)GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組發(fā)生心肌梗死或死亡的人數(shù)較安慰劑組或其他對照組明顯降低，且高危期患者所獲絕對治療效益最大。

    本研究的目的是觀察國產(chǎn)替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的有效性及安全性，以利于指導(dǎo)臨床治療。本組28例AMI行急診PCI治療，在聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷及肝素抗栓基礎(chǔ)上加用國產(chǎn)替羅非班可明顯改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流，減少30天內(nèi)主要不良心臟事件發(fā)生率，而出血并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加，這與國內(nèi)研究結(jié)果相同［5，6］。

    綜上所述，在急性心肌梗死急診介入治療中應(yīng)用國產(chǎn)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班療效顯著、安全性高。

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