替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的應用

【摘要】  目的： 觀察替羅非班在急性心肌梗死(AMI)經皮行冠狀動脈介入治療(PCI)中的臨床價值。方法： 68例急性心肌梗死行PCI患者隨機分為替羅非班組(PCI+替羅非班，28例)和對照組(PCI，40例)，均于發病12 h內行急診PCI術。PCI術前服用氯吡格雷300～600 mg，阿司匹林300 mg，術后各75 mg·d-1，PCI術中均給予肝素8 000～10 000 U。替羅非班組PCI術中冠脈內注入鹽酸替羅非班10 μg·kg-1，靜脈維持量0.15μg·kg-1·min-1 24～36 h。觀察兩組PCI術后即刻梗死相關血管(IRA)心肌梗死溶栓(TIMI分級)血流情況，術后30天內出血并發癥及主要不良心臟事件(MACE)的發生情況。結果： 替羅非班組TIMI 3級血流96.4%(27/28)，對照組82.5%(33/40)(P<0.05)；主要不良心臟事件的發生率替羅非班組7.1%(2/28)，對照組17.5%(7/40) (P<0.05)；出血并發癥發生率兩組比較無統計學意義(P>0.05)。結論： 在急性心肌梗死介入治療中，應用鹽酸替羅非班能改善急性心肌梗死患者PCI術后梗死相關血管的TIMI血流，減少PCI術后主要不良心臟事件的發生率，臨床應用安全有效。

【關鍵詞】  替羅非班； 急性心肌梗死； 冠狀動脈介入治療； 有效性； 安全性電力論文發表

    ［Abstract］  Objective: To eva luate the clinical value of Tirofiban for percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods： A total of 68 AMI patients were randomly divided into Tirofiban group(n=28), and control group(n=40). All the individuals were performed PCI within 12 hours after onset of AMI. All the individuals were given oral bolus dose of Clopidogrel 300～600 mg, Aspirin 300 mg before PCI and Clopidogrel 75 mg per day, Aspirin 75 mg per day after PCI. All the individuals were intravenous administered heparin 8 000～10 000 U during PCI. All the Tirofiban group were injected Tirofiban(10 μg·kg-1) into artery(IRA) during PCI and intravenously administered Tirofiban 24～36 hours(0.15 μg·kg-1·min-1) after PCI. The coronary TIMI flow of IRA after PCI, major adverse cardiac events(MACE) rates within 30 days, bleeding complications were analyzed and between the two groups.  Results： Three degree TIMI myocardial perfusion of Tirofiban group was 96.4%(27/28), but control group was 82.5%(33/40) (P<0.05). The MACE rate of Tirofiban group was 7.1%(2/28), but control group was 17.5%(7/40) (P<0.05). There were no difference of complication of bleeding between the two groups(P>0.05).  Conclusion： Application of Tirofiban intracoronary injection during primary PCI in patients with AMI was safe and effective, which may reduce the occurrence of MACE, and improve TIMI flow of IRA in patients with AMI during primary PCI.

    ［Key words］  Tirofiban;  acute myocardial infarction;  percutancous coronary intervention;  efficacy;  safety

    急診經皮腔內冠狀動脈介入治療(PCI)是目前能迅速開通梗死相關血管(IRA)，恢復心肌有效再灌注，降低急性心肌梗死(AMI)死亡率的行之有效的措施之一。急診PCI時，雖經肝素、阿司匹林、氯吡格雷等強化抗凝、抗栓治療，但支架內血栓發生率卻可達2.9％，冠脈內大量血栓形成、微小的血栓形成或斑塊脫落導致遠端血管栓塞常會產生“無復流”或“慢復流”現象，從而影響急診介入治療的療效［1］。有效的方法是使用更強效的抗血小板藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以阻斷血小板聚集的最終環節，它與其他抗血栓藥物聯合用于AMI治療已得到了肯定［2］。本研究在使用阿司匹林、普通肝素(或低分子肝素)和氯吡格雷的基礎上，加用國產的GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑鹽酸替羅非班，以評價鹽酸替羅非班在AMI急診PCI中的療效和安全性。

    1  對象與方法

    1.1  病  例

    選擇2006年1月至2008年6月在我院心內科住院的急性ST段抬高型心肌梗死患者68例，其中替羅非班組28例，男20例，女8例，年齡(64.3±6.5)歲；對照組40例，男29例，女11例，年齡(65.8±5.4)歲，均于發病12 h內行PCI術，兩組基本臨床資料見表1。

    入選標準：①典型的缺血性胸痛持續時間大于30 min，不超過12 h；②心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV）；③冠狀動脈造影術后成功行PCI。排除標準為：①入選前半年有消化道出血、血尿等；②血壓≥180/110 mmHg；③有凝血功能障礙性疾病、血小板疾病、重度貧血等血液系統疾病；④近1年內有出血性腦血管病，已知有腦血管畸形、腦動脈瘤；⑤有嚴重的視網膜病變(出血或滲出)；⑥近半年有外科等手術史，過去兩周進行心肺復蘇術；⑦主動脈夾層；⑧嚴重心、肺、肝、腎功能不全；⑨癌癥；妊娠；有癔癥史或精神疾病史；⑩曾行冠狀動脈旁路搭橋術或血管重建術的患者。

    1.2  方  法

    兩組患者PCI術前均服用氯吡格雷300 mg或600 mg、阿司匹林300 mg，術后各75 mg·d-1；PCI術中均給予肝素8 000～10 000 U，術后低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，1次/12h，療程7天；替羅非班組PCI術中支架釋放后冠脈內注入鹽酸替羅非班(商品名欣維寧，由武漢遠大制藥集團有限公司生產，國藥準字H20041165)10 μg·kg-1，之后靜脈維持量0.15 μg·kg-1·min-1 24～36 h。表1  替羅非班組和對照組患者基本臨床資料

    1.3  觀察指標

    ①觀察PCI術后梗死相關冠脈血流情況（按TIMI分級）；②術后30天內出血并發癥例數；③術后30天內主要不良心臟事件(MACE)的發生情況,包括：任何原因的死亡，新近心肌梗死，頑固性缺血狀態。

    1.4  統計學處理

    數據分析采用SPSS11.0軟件進行，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

 2  結  果

    2.1  IRA血流情況

    替羅非班組28例PCI術后IRA血流TIMI3級27例(96.4%)，血流TIMI2級1例(3.6%)；對照組血流TIMI3級33例(82.5%)，血流TIMI2級5例(12.5%)，血流TIMI1級2例(5.0%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。電力論文發表

    2.2  主要不良心臟事件

    替羅非班組30天內主要不良心臟事件有2例，均為心絞痛，無心肌梗死和死亡，發生率為7.1%；對照組主要不良心臟事件有7例，其中5例為心絞痛，1例為心肌梗死，1例死亡，發生率為17.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

    2.3  出血并發癥發生率

    替羅非班組上消化道出血1例，咯血1例，牙齦出血2例，穿刺部位血腫2例，發生率為21.4%；對照組腦出血1例，上消化道出血1例，咯血1例，血尿2例，穿刺部位血腫3例，發生率為20.0%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

    3  討  論

    AMI的治療原則是早期開通梗死相關動脈的血流，使缺血的心肌得到再灌注，縮小心肌壞死范圍，改善預后。急診PCI能迅速開通閉塞血管，作為一線治療策略已被廣泛接受。由于AMI時易損斑塊的破裂可激活血小板，產生血栓，在PCI術中易碎裂、脫落，導致遠端血管栓塞，并且PCI術中由于球囊、支架以及其他器械的使用導致冠脈斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導致血栓形成。另外粥樣斑塊中的脂質碎片、基質成分、炎癥細胞、內皮細胞等黏附聚集而損傷微血管，造成心肌微循環障礙，心肌再灌注不良，出現無復流或慢血流現象，使得再發心絞痛或心肌梗死，甚至死亡。

    目前臨床常用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，只能分別阻止血小板活化的一條途徑，替羅非班是一種非肽類的強效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，可以特異性結合血小板表面受體，通過阻斷纖維蛋白原受體與GPⅡb/Ⅲa復合物結合，抑制血小板聚集的最后共同途徑而發揮抗血小板作用，減輕病變部位血栓負荷；抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質和炎性因子，減輕梗死相關血管的收縮狀態和炎癥反應，從而改善梗死相關血管復流(TIMI血流分級)。Wamholtz等［3］報道替羅非班能逆轉PCI導致的內皮功能紊亂，改善內皮細胞介導的舒血管作用，顯著改善PCI術后梗死相關血管的血流；還能減少PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠端栓塞的發生率，改善微循環，增加梗死相關區域再灌注。Boersma等［4］分析了6個大型的臨床試驗中31 402例患者，結果表明，在隨機分組后30天內GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組發生心肌梗死或死亡的人數較安慰劑組或其他對照組明顯降低，且高危期患者所獲絕對治療效益最大。

    本研究的目的是觀察國產替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的有效性及安全性，以利于指導臨床治療。本組28例AMI行急診PCI治療，在聯合阿司匹林、氯吡格雷及肝素抗栓基礎上加用國產替羅非班可明顯改善PCI術后梗死相關血管的血流，減少30天內主要不良心臟事件發生率，而出血并發癥發生率并沒有增加，這與國內研究結果相同［5，6］。

    綜上所述，在急性心肌梗死急診介入治療中應用國產血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班療效顯著、安全性高。

【參考文獻】
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［3］ Warnholtz A, Ostad MA, Heitzer T, et al. Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention�瞚nduced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease［J］.Am J Cardiol,2005, 95(1):20-23.

［4］ Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta�瞐nalysis of all major randomised clinical trials［J］.Lancet,2002, 359(9302):189-198.

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［6］ 李志娟，張 薇，董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術中冠脈內應用替羅非班的療效和安全性評價［J］.陜西醫學雜志，2008，37(4)：425-427.

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