丙泊酚對ARDS機械通氣患者的持續鎮靜效果觀察

【摘要】  目的： 探討丙泊酚在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者鎮靜治療中的應用。方法： 共收集62例ARDS患者，機械通氣后使用丙泊酚鎮靜治療，觀察鎮靜效果達Ramsay氏分級Ⅲ�并艏壍钠鹦�時間、維持時間和喚醒時間;動態監測給藥前、后和停藥時呼吸、循環參數的變化。結果： 丙泊酚鎮靜治療后5 min內即能達到滿意鎮靜效果，用藥后呼吸頻率、氣道峰值壓力、動脈氧分壓、血氧飽和度、氧合指數明顯改善(P<0.05);血壓、心率穩定，較用藥前無明顯變化(P>0.05)。結論： 丙泊酚能快速達到ARDS機械通氣患者所需的鎮靜要求，并維持滿意的鎮靜深度，有效保證機械通氣從而改善ARDS患者的呼吸功能，對循環影響小。

【關鍵詞】  丙泊酚; 急性呼吸窘迫綜合征; 機械通氣; 鎮靜工程師職稱論文發表

[Abstract] Objective: To discuss the application of propofol in conscious�瞫edation therapy in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) using mechanical ventilation. Methods: A clinic retrospective analysis was carried out to investgate the application of propofol in conscious�瞫edation therapy in 62 patients with ARDS using mechanical ventilation. Observe the time to get Ramsay sedation level Ⅲ�并�, the duration time and the time to wake up. Monitor the change of parameters of breath and circulation before and after the administration of propofol. Results: The sedative time was short within 5 minutes. Breathing rate,PIP, PaO2,SaO2 and PaO2/FiO2 were improved after the administration of propofol (P<0.05);and blood pressure and HR were stable(P>0.05). Conclusion: Propofol had a remarkable effect in the conscious�瞫edation therapy in patients with ARDS using mechanical ventilation, and maintain a satisfactory depth of conscious�瞫edation and to ensure the effect of improving breath function by mechanical ventilation. Propofol had little effect on the circulation.

　　[Key words] Propofol; acute respiratory distress syndrome; mechanical ventilation; conscious�瞫edation

　　急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的、以進行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭。常見的致病因素有休克、創傷、誤吸、感染等，病情發展迅速，病死率高，是危重病患者致死的重要原因之一。ARDS常需進行機械通氣，以改善缺氧、提高氧合及改善全身狀況，采取有效的鎮靜治療可使患者更好地耐受人工氣道及通氣模式，增加呼吸機與患者的協調性，減少人機對抗，使機械通氣達到最佳效果[1]。本研究旨在觀察并評價丙泊酚應用于ARDS機械通氣患者持續鎮靜的效果及其對呼吸循環功能的影響。

　　1 對象與方法

　　1.1 病 例

　　2006年2月至2010年2月本院ICU收治的符合ARDS診斷標準并進行機械通氣的患者共62例，男35例，女27例，中位年齡54歲(21～68歲)。診斷標準及分期按照1999年中華醫學會呼吸病學分會制訂的ARDS診斷標準[2]：① 急性起病;② 低氧血癥，PaO2/FiO2(氧合指數)≤200 mmHg;③ 胸片顯示雙肺浸潤陰影;④ 肺動脈嵌入壓(PAWP)≤18 mmHg，或臨床除外心源性因素。患者接受丙泊酚前未使用過其他鎮靜藥物;無腦部疾病及影響意識的因素存在。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 機械通氣模式

　　均采用容量控制A/C或同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量5～8 ml/kg，頻率12～25次/min，呼氣末正壓(PEEP)5～15 cmH2O，氧濃度45%～100%。持續鎮靜期間呼吸機參數保持不變。

　　1.2.2 鎮靜方法

　　先靜脈注射負荷劑量1.0～1.5 mg/kg丙泊酚(得普利麻，阿斯利康制藥有限公司)，以Ranmsay氏分級Ⅲ�并艏墳殒傡o目標，然后靜脈泵恒速輸注維持劑量0.3～4.0 mg/(kg.h)，定期觀察患者意識情況，控制鎮靜水平于Ramsay氏分級Ⅲ�并艏壍臐M意深度，維持12～72 h，其間每天上午暫停給藥，實行每日喚醒計劃[3]，1次/d，每次1～2 h，然后重新以原來劑量的一半開始給藥，直至達到Ramsay氏分級Ⅲ～Ⅳ級的滿意深度。

　　1.3 鎮靜效果評估標準

　　鎮靜效果評估采用Ramsay氏分級標準分為6級[4]：Ⅰ級，患者焦慮煩躁不安;Ⅱ級,安靜合作,定向準確;Ⅲ級，嗜睡，僅對指令有反應;Ⅳ級，入睡，輕叩眉間反應敏捷;Ⅴ級，入睡，輕叩眉間反應遲鈍;Ⅵ級，深睡，對刺激無反應。

　　1.4 觀察指標

　　① 丙泊酚起效時間、停藥時間及蘇醒時間;② 以Ramsay氏評級評價鎮靜效果，記錄用藥前、用藥后5 min、30 min、2 h、8 h及停藥后呼吸頻率(RR)、氣道峰值壓力(PIP)、動脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、PaO2/FiO2及心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等呼吸循環指標的變化。

　　1.5 統計學處理

　　計量資料以均數±標準差(x±s) 表示，不同時間統計資料比較采用單因素方差分析，當差異具有統計學意義時進一步采取SNK�瞦檢驗比較組間差異。

　　2 結 果

　　所有患者在給予負荷量丙泊酚后均能在較短時間內迅速達到Ramsay氏分級Ⅲ�并艏壍逆傡o目標，起效時間為(30.1±8.9)s，并在維持劑量下保持滿意的鎮靜水平，用藥后絕大多數時間(>85%)Ramsay氏分級維持在Ⅲ�并艏墸�用藥時間為(46.28±27.39)h，停藥后喚醒時間為(8.5±4.3)min。62例患者在應用丙泊酚期間有7例同時應用了肌松藥，無一例出現包括氣管插管、靜脈通路等的意外拔管事件。丙泊酚用藥前后呼吸循環參數的變化見表1。丙泊酚用藥后5 min內即觀察到RR、PIP 明顯下降(P<0.05);用藥后30 min，PaO2、SaO2及PaO2/FiO2有所改善(P<0.05);用藥后HR有減慢，但差異無統計學意義(P>0.05)，MAP 無明顯變化;用藥后維持劑量過程中，呼吸循環均保持穩定。表1 用藥前后呼吸、循環指標的變化工程師職稱論文發表

　3 討 論

　　ARDS是機體遭受各種侵襲后發生的急性肺間質性炎癥和肺泡毛細血管膜損傷，導致通透性肺水腫、肺動脈高壓、肺內微血栓形成，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫為主要表現的臨床綜合征，機械通氣是治療ARDS的極其重要手段，迅速有效地糾正嚴重低氧血癥是救治ARDS成敗的關鍵[5]。機械通氣時部分患者因原發疾病、人工氣道及通氣模式等一系列因素導致痛苦、不適、緊張、煩躁等，使臨床實際工作中“人機對抗”、意外拔管等時有發生，嚴重影響了機械通氣的依從性，患者的代謝及氧耗增加、器官組織的缺氧加重，機體各系統器官的惡性循環加重，給搶救帶來極大困難。因此為減輕患者與呼吸機的對抗，降低氣道阻力，控制煩躁及緩解焦慮，減少過度氧耗等以提高搶救成功率，充分合理的鎮靜十分重要。

　　丙泊酚和咪達唑侖是應用較為廣泛的鎮靜藥[6]，丙泊酚多適用于鎮靜時間短、心血管功能相對較好的患者，咪達唑侖多適用于需長時間鎮靜、心血管功能較差或不全的患者，在實際工作中可根據患者的具體情況選用，甚至可考慮聯合用藥[7]。丙泊酚是一種新型的短效靜脈麻醉藥，起效快、作用時間短、無蓄積作用、停藥后蘇醒迅速，鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚能明顯減少腦血流，起到降低顱內壓、腦氧代謝率的作用，還可產生遺忘作用和抗驚厥作用，近年來在ICU患者的鎮靜治療中應用越來越廣泛。

　　本研究回顧性觀察了62例ARDS機械通氣患者應用丙泊酚治療的鎮靜作用，結果顯示丙泊酚起效快，在1.0～1.5 mg/kg負荷劑量下5 min內即能達到Ramsay氏分級Ⅲ�并艏壍逆傡o目標，并在0.3～4.0 mg/(kg.h)維持劑量下保持滿意的鎮靜深度，提示丙泊酚能迅速達到有效的鎮靜深度，且易于調節。丙泊酚鎮靜期間能明顯控制患者意識水平、消除恐懼、抑制相應躁動。丙泊酚持續鎮靜30 min后，即可以觀察到呼吸功能的改善，表現為呼吸頻率明顯下降，氣道峰值壓力降低，氧合指數增高，提示呼吸系統的氣流及氣體分布阻力減少，肺動態順應性提高;同時增加了呼吸機與患者的同步協調性，減少“人機對抗”，減低呼吸肌額外做功，降低氧耗，兩者均是氧合改善的重要因素。PaO2、SaO2及氧合指數顯著提高也間接說明了丙泊酚的鎮靜作用。血壓在鎮靜前后變化不明顯，心率由于在用藥前存在缺氧、炎性反應、環境因素改變以及對疾病焦慮、恐懼等心理而有所增快，用藥后隨上述因素的消除、改善，機體應激反應減輕，兒茶酚胺和神經肽水平降低，從而心率也有所減慢。丙泊酚應用于ARDS 機械通氣患者的持續鎮靜，提高了患者對氣管插管和機械通氣治療的耐受性，進而提高了機械通氣的效果，且對循環功能影響較小。合理運用丙泊酚鎮靜, 能有效解決ARDS機械通氣患者的人機拮抗問題, 避免計劃外拔管的發生，保證機械通氣治療的效果，值得臨床進一步推廣應用。

【參考文獻】
  　[1] 張安生,李桂成,陽 帆,等.丙泊酚鎮靜對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者血液動力學及氧合的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(1):4-6.

　　[2] 中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

　　[3] Kress JP,Pohlman AS,O′Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J]. N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

　　[4] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone�瞐lphadolone[J].Br Med J,1974,22(3):656-659.

　　[5] 盧大勇,高曉輝.支氣管哮喘危重發作并發呼吸衰竭的機械通氣治療[J].中國現代醫生,2007,45(7):58-59.

　　[6] 中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)[J].中華外科學雜志,2006,44(17):42-43.

　　[7] 何良英. 異丙酚、咪唑安定用于ICU機械通氣患者的鎮靜治療[J].醫學理論與實踐,2007,20(3):305-306.工程師職稱論文發表