急性高容血液稀釋聯合控制性降壓對老年腫瘤患者術中血流動力學和腎功能的影響

【摘要】  目的： 觀察術中急性高容血液稀釋(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)聯合控制性降壓(controlled hypotension，CH)對老年腫瘤患者血液動力學和腎功能的影響。 方法： 將擇期行腫瘤根治術的老年患者40例隨機分為AHH&CH組(Ⅰ組)，CH組(Ⅱ組)，每組20例。分別觀察記錄麻醉平穩動靜脈導管置管完成后(基礎值，T0)、手術開始即刻(T1)、停止降壓30 min (T2)、術畢即刻(T3)兩組各個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)，檢測T0和T1、T3三個時點血紅蛋白(Hb)濃度和紅細胞比容(Hct)，各個時點血清α1�参⑶虻鞍�(α1�睲G)濃度并檢測兩組T0、T3時點的血漿尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，記錄降壓期間尿量、Fromme術野質量評分、手術出血總量和輸血量。 結果： 兩組T1時點MAP、HR值均低于T0、T2、T3時點(P<0.05)，兩組T2、T3時點的CVP值高于T0時點(P<0.05)。兩組T1、T3時點Hb和Hct低于T0(P<0.05);在T1時點，Ⅰ組的Hb和Hct低于Ⅱ組(P<0.05)。兩組T3時點血清α1�睲G值均高于T0時點(P<0.05)，Ⅰ組降壓期間尿量多于Ⅱ組(P<0.05)，輸血病例數Ⅰ組少于Ⅱ組(P<0.05)。 結論： 老年腫瘤患者大手術中應用AHH聯合CH技術與單純CH，均能維持血流動力學穩定，對腎功能無明顯影響。AHH聯合CH能明顯減少術中出血量，減少異體血輸注。在當今血源緊缺的情況下，推廣應用本技術具有臨床實用意義和重要社會價值。

【關鍵詞】  血液稀釋;低血壓;控制性;老年患者;腫瘤根治術;血流動力學;腎功能

　[Abstract] Objective: To investigate the effects of acute hypervolaemic hemodilution (AHH) combined with controlled hypotension(CH) on haemodynamics and renal function in elderly patients undergoing the radical operation of carcinoma. Methods: Forty patients undergoing the scheduled radical operation of carcinoma were randomly divided into two groups : groupⅠreceived AHH combined with CH; groupⅡreceived CH alone. Mean arterial pressure (MAP), heart rate(HR) and central venous pressure(CVP) were continuously monitored and recorded before AHH(T0),AHH finished(T1),stop CH (T2), the end of operation (T3) and Hb concentration and Hct were determined at T0 and T1.Serum α1�睲G was determined at every point and concentrations of BUN and CR were determined at T0 and T3. During CH,urine volume was measured and Fromme score of surgery field was assessed.Intraoperative blood loss and transfusion were measured . Results: In two groups:MAP,HR at T1 was lower than that at T0,T2,T3, and CVP at T2, T3was higher than that at T0(P<0.05).Hb and Hct at T1 ingroupⅠwere lower than that in groupⅡ.Hb and Hct at T1,T3 were lower than that at T0 in the two groups(P<0.05).In two groups serum α1�睲G at T3 was higher than that at T0(P<0.05). The urine volume during CH in groupⅠwas higher than that in groupⅡ(P<0.05). The blood transfusion in groupⅠwas lower than that in groupⅡ(P<0.05). Conclusion: Application of AHH combined with CH technology and simple CH in older tumor bigger operation can maintain the stability of haemodynamics, and did not affect renal function. It was safe and reliable. Both combined application can reduce intraoperatie bleeding and blood transfusion. In today′s allogeneic blood shortages, the technical application has an important practical significance and clinical social value.

　　[Key words] acute hypervolaemic hemodilution;controlled hypotension;elderly patients; radical operation of carcinoma;haemodynamics;renal function.小學數學論文發表

　　腫瘤根治性手術因手術范圍廣、創傷大，出血量和體液丟失量均較大。由于心血管系統衰老退變，循環儲備功能下降，對術前禁食禁水及術中出血的耐受力較差，老年患者在行腫瘤根治術時易并發腎功能衰竭。本研究將急性高容血液稀釋(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)聯合控制性降壓(controlled hypotension，CH)技術應用于老年腫瘤根治術患者，通過觀察血流動力學和腎功能指標的變化來探討此聯合技術對老年患者腎功能的影響。

　　1 資料和方法

　　1.1 病 例

　　本研究經丹陽市中醫院倫理委員會批準并獲得患者知情同意。擇期行腫瘤根治術老年患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，心功能Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～80歲，體質量45～78㎏，估計手術時間2～5小時，術前無禁忌證，血常規中Hb≥110 g·L-1，紅細胞比容(Hct)為35%～50%，常規檢查凝血功能在正常范圍。將40例患者隨機分兩組，即AHH&CH組(Ⅰ組)和CH組(Ⅱ組)，兩組病例一般情況對比見表1。表1 兩組患者的一般情況

　　1.2 麻醉方法

　　術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室開放外周靜脈通路，“按4-2-1輸液法則”(即體質量的第1個10 kg液體維持量為10×4 ml/h，第2個10 kg液體維持量為10×2 ml/h,體質量大于20 kg部分，液體維持量為大于20 kg部分數值×1 ml/h)輸入晶體液以補充禁食禁飲損失量。根據手術部位選擇硬膜外穿刺點(子宮內膜癌、直腸癌T12～L1或L1～2,賁門癌、食管癌T7～8)穿刺成功后留置硬膜外導管，用8.94 mg·ml-1羅哌卡因行硬膜外麻醉，達到預期麻醉平面并固定后進行全身麻醉誘導，依次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg·kg-1 ，芬太尼0.5μg·kg-1，阿曲庫銨0.5 mg·kg-1，丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1，氣管插管后行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)，潮氣量8～10 ml·kg-1，呼吸頻率10～12次·min-l，控制PetCO2在30～35 mmHg，FiO2≥80%。術中用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，阿曲庫銨0.3～0.6 mg·kg-1泵注，咪達唑侖、芬太尼間斷推注維持麻醉。麻醉平穩后進行橈動脈穿刺用于監測MAP，右頸內靜脈穿刺用于AHH，測中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，留置導尿管記錄尿量。

　　1.3 血液稀釋

　　穿刺成功后手術前，在血流動力學平穩時即可從頸內靜脈快速輸入6%HES(15 ml·kg-1，50 ml·min-l)(每公斤體質量含血70 ml，血容量增加約20%，按體質量約60㎏算，需6%HES 840 ml，15～20 min輸完)。兩組患者術中生理需要量、尿量、術野損失量及第三間隙轉移量用晶體液補充，出血以等量的6%HES補充。

　　1.4 控制性降壓

　　硝酸甘油于切皮前10分鐘微量泵泵入(0.5～1.0 mg·kg-1·min-1)，以MAP控制在基礎值的65%～75%為目標，CVP≤12 cm H2O,引起出血的手術操作完成后停止降壓徹底止血。術中監測血常規，當達到輸血指征(Hct<24%)時，輸注同型異體紅細胞懸液，以保持Hct>25%。患者停止降壓后酌情應用呋塞米以排出體內過多液體。

　　1.5 術中監測

　　監測HR、ECG、MAP、SpO2、CVP、PetCO2。兩組分別于麻醉平穩動靜脈導管置管完成后(基礎值，T0)、手術開始即刻(T1)、停止降壓30 min (T2)、術畢即刻(T3)觀察記錄MAP、HR和CVP，檢測T0和T1、T3三個時點Hb濃度和Hct，測定各時點血清α1�参⑶虻鞍�(α1�睲G)濃度并檢測兩組T0、T3時點的血漿尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，記錄降壓期間尿量、Fromme術野質量評分、手術出血總量和輸血量。

　　依據術野出血情況進行Fromme術野質量評分，1分：輕微出血不需要吸引;2分：輕微出血偶爾吸引，不妨礙術野;3分：輕微出血需經常吸引，停吸后幾秒鐘出血即妨礙視野;4分：中度出血需經常吸引，停吸引后出血立即妨礙術野;5分：嚴重出血需持續吸引，出血仍妨礙術野。

　　1.6 統計學分析

　　采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用配對t檢驗。計數資料組間比較用χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結 果

　　2.1 術中血流動力學的變化

　　兩組T1、T2時點MAP、HR值均低于T0時點(P<0.05)，T2、T3時點的CVP值高于T0時點(P<0.05)。 兩組之間血流動力學指標比較，差異均無統計學意義，見表2。

　　2.2 血紅蛋白濃度和紅細胞比容的變化

　　兩組T1、T3時點Hb和Hct低于T0(P<0.05)，在T1時點，Ⅰ組的Hb和Hct低于Ⅱ組(P<0.05)，見表3。表2 兩組患者各個時點MAP、HR、CVP的變化表3 兩組患者血紅蛋白和紅細胞比容的比較

　2.3 腎功能指標的變化

　　T0、T3兩時點BUN、 Cr值每組組內比較無明顯差異，各組T3時點血清α1�睲G值高于T0時點(P<0.05)，見表4、5。Ⅰ和Ⅱ組組間比較：Ⅰ組降壓期間尿量多于Ⅱ組(P<0.05)(表6)，血清α1�睲G值兩組之間差異各時點均無統計學意義(P<0.05)，見表5。兩組腎功能指標均在臨床正常范圍。

　　2.4 出血量和輸血量

　　兩組降壓期間Fromme術野質量評分差異無統計學意義，兩組總出血量差異無統計學意義，輸血病例數Ⅰ組少于Ⅱ組(P<0.05)，見表6。表4 兩組患者T0、T3時點BUN和Cr的變化表5 兩組患者不同時點血清α1�睲G水平表6 兩組手術時間、降壓時間、降壓期間尿量、Fromme分、出血量、輸血例數比較小學數學論文發表

　　3 討 論

　　由于本組均為老年患者，因此，降壓時需要特別謹慎。我們將MAP維持在基礎血壓的65%～75%，兩組組內比較，術前(T0)各血流動力學指標均在正常范圍，用硝酸甘油行控制性降壓后(T1)，MAP有了很大程度的降低。CVP在停止降壓30 min(T2)和術畢(T3)時均有升高(P<0.05)，這是因為停用硝酸甘油后血壓回復正常，加之麻醉減淺致容量血管收縮所致。我們在迅速擴容的同時對麻醉深度和硝酸甘油用量的調整使得容量血管的擴張同步化，容量前負荷不是急劇增加。另一方面，硬膜外麻醉和芬太尼的有效鎮痛，很好地阻斷了機體自主神經系統和軀體對傷害性刺激的反應，可減少麻醉及術中應激，從而減少兒茶酚胺的釋放，有利于穩定血流動力學[1,2]。

　　AHH不同于簡單的預擴容，而是術中亦能保持血容量呈超容狀態，由于血液得到稀釋，故手術出血時紅細胞的丟失減少。Ⅰ組患者用6%HES行輕度AHH快速擴充血容量，增加了機體的循環儲備，減少了術中紅細胞的丟失，大大提高了機體對失血的耐受性，避免了不必要的異體血輸注，且對生理功能基本無影響。同時于術中行CH，擴張外周血管，降低組織灌注壓，可進一步減少術中出血和異體輸血。本研究中，術野出血情況按照Fromme術野質量評分表[3]測定，結果兩組術野質量和總出血量均無明顯差異。但由于Ⅰ組術中丟失的血液中所含Hb和Hct較低，即相對于Ⅱ組而言，Ⅰ組丟失紅細胞量減少，因此Ⅰ組的患者術中沒有輸注紅細胞懸液，而Ⅱ組有6例患者術中輸注了紅細胞懸液(P<0.05)，這與以往的研究結果一致[4]。

　　以BUN、Cr判斷急性腎功能異常的敏感性較低。本研究中，兩組患者BUN、Cr值均在正常范圍，在術前(T0)和術畢(T3)組內比較，差異均無統計學意義，說明兩組術中行CH比較適度，圍術期腎臟灌注充分，腎小球濾過率(GFR)正常，所以術畢BUN、Cr值沒有特殊改變。

　　α1�参⑶虻鞍�(α1�睲G)濃度的變化對提示腎小球和腎小管的早期損傷具有高度的敏感性和特異性[5]。本研究中，兩組血清α1�睲G值均在正常范圍。因為實驗中血流動力學穩定，所以兩組術前(T0)、CH后手術開始時(T1)和恢復正常血壓30 min(T2)3個時點之間血α1�睲G值差異不明顯，即降壓和復壓幅度對腎臟灌注影響不明顯。兩組血α1�睲G值在術畢(T3)時上升可能與手術刺激引起機體應激反應導致的腎功能改變有關,與張國慶等[6]研究結果相似。兩組間比較，α1�睲G水平的差異均無統計學意義。這表明AHH聯合CH技術與單純CH均可維持血流動力學穩定，不影響腎功能，安全可靠。聯合應用更能減少術中出血，減少異體血輸注，在當今血源緊缺的情況下，推廣應用本技術具有臨床實用意義和重要的社會價值。

【參考文獻】
  　[1] Riley ET， Cohen SE，Rubenstein AJ, et al. Prevention of hypotension after spina anesthesia for cesarean section： six percent hetastarch versus lactated Ringers solution[J]. Anesth Analg, 1995,81(4):838-842.

　　[2] 鄧 芳，鄭潔萍.高容量血液稀釋聯合腰硬膜外阻滯在圍術期的應用[J].浙江臨床醫學，2004，6(7):625.

　　[3] Fromme GA,MacKenzie RA,Gould AB Jr，et al.Controlled hypotension for orthognatic surgery[J].Anesth Analg，1986,65(6):683-686.

　　[4] Winter V，Gille J， Richter A， et al. Preoperative hypervolemic hemodilution with 6% hydroxyethyl starch 130/0.4(HES130/0.4) solution as a way of reducing needs for donor blood transfusion[J]. Anesteziol Reanimatol，2006(2)：43-47.

　　[5] 托馬斯.臨床實驗診斷學：實驗結果的臨床應用和評估[M].朱漢民，譯.上海：上海科技出版社，2004:35.

　　[6] 張國慶,李 悅,李軼聰,等.6%羥乙基淀粉急性超容性血液稀釋對開胸手術患者圍手術期腎功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2004,24(6):422-424.

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