經口鼻內窺鏡下腺樣體切除術的臨床觀察

【摘要】  為探討經口鼻內窺鏡下切除腺樣體的臨床效果，對30例腺樣體肥大患兒行全麻經口鼻內窺鏡下腺樣體切除術，觀察術中、術后的情況。結果，所有患者手術過程順利，可在直視下有效充分切除肥大腺樣體，并避免咽鼓管周圍損傷，術后3～5d出院前打鼾消失或明顯減輕率100%。說明經口鼻內窺鏡下腺樣體切除術可以做到有效、適宜切除腺樣體，效果滿意且可避免出血過多及不必要的過度損傷。

【關鍵詞】  腺樣體切除術 鼻內窺鏡 兒童

　　腺樣體肥大是兒童常見多發病，是兒童鼾癥的主要病因之一。對兒童體質、 頜面發育、聽力等都會產生影響。目前治療主要是手術切除，有刮除法，經鼻、經口內窺鏡下切除術及內窺鏡下等離子消融術等。而鼻內鏡下經口腺樣體切除術被認為是目前較為有效、徹底的方法之一。2004年2月～2006年4月我科對30例腺樣體肥大患兒進行經口鼻內窺鏡下腺樣體切除術，取得滿意療效，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組患兒30例，男17例，女13例，年齡3歲5個月～12歲，平均6.5歲。臨床表現為打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕、體質弱小、腺樣體面容等。均行鼻咽側位片或鼻咽CT檢查。腺樣體肥大的診斷根據皺明舜兒童增值體鼻咽腔比例測定標準［1］測定A/N值(在鼻咽側位片上取兩條線，A線為從腺樣體最突出點到枕骨斜坡平行線的距離，N線為從硬腭后緣到翼板根部的距離)，本組患者A/N值均＞0.6；另外測量腭氣道的寬度，即從軟腭后緣到腺樣體最突出點的距離，本組患者腭氣道寬度均＜5mm。

　　1.2  手術方法 高級職稱論文發表

　　所有患者均采用經口氣管內插管全身麻醉，患者仰臥，頭后仰，置Divis開口器，自兩側前鼻孔插入小號橡膠導尿管到鼻咽下部，從口拉出一端，另一端留在前鼻孔外，兩端在上唇上方打結，將軟腭、懸雍垂拉起，充分暴露鼻咽腔。以30°或 70°鼻內窺鏡自口放入鼻咽部，電視顯像系統下先確定腺樣體肥大、后鼻孔阻塞及兩側咽鼓管口及圓枕內側腺樣體增生情況。然后經口放入電動吸引切削器，在顯像系統直視下切除阻塞后鼻孔的腺樣體，切除兩側圓枕內側肥大的腺樣體以及鼻咽后壁腺樣體，后鼻孔處腺樣體必須切除徹底，使后鼻孔充分通暢；圓枕內側及咽后壁腺樣體大部切除，使咽后壁基本平整或略隆起即可。注意不要損傷雙側后鼻孔周圍黏膜及兩側圓枕黏膜。術后以棉球自口放入鼻咽腔壓迫止血，必要時電凝或以3%雙氧水棉球壓迫。觀察無活動出血，撤去所有器械，結束手術。

　　2  結果

    所有患者手術過程順利，可在直視下有效充分切除肥大腺樣體，并避免咽鼓管周圍損傷,術后當晚打鼾減輕或消失，術后3～5d出院前打鼾消失或明顯減輕率100%。隨訪3個月至2年均無復發。最初采用此方法治療的3例患者術后出血不易止，需電凝或反復壓迫數次，方可止血，均未行后鼻孔或鼻咽部填塞，術后無二次出血，考慮為切削組織較深所致。

3  討論

    腺樣體肥大是引起兒童睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻竇炎的主要原因之一［1］。輕中度腺樣體肥大可通過口服抗生素、激素以及鼻用激素噴劑治療，而重度腺樣體肥大則需手術治療。傳統的切除術為腺樣體刮除術。李淑華［3］等對傳統腺樣體刮除術后患者立即行鼻內窺鏡觀察，發現腺樣體殘留率達100%，殘留的部位以后鼻孔區和咽鼓管周圍為主。他們對10例腺樣體刮除術后癥狀復發的患者進行檢查，7例鼻咽側位片顯示腺樣體肥大以后鼻孔區為主，并經內窺鏡證實；3例分泌性中耳炎鼻內鏡下證實為同側腺樣體殘留或復發。可見傳統的腺樣體切除術存在殘留率高、癥狀易復發的缺點。主要原因在于傳統腺樣體刮除術以刮除鼻咽頂后壁腺樣體為主，后鼻孔處無法到達；而兩側因顧忌損傷咽鼓管而不能充分切除。曾有報道經鼻徑路內窺鏡下行吸引切削器腺樣體切除術，雖可在直視下徹底切除，但同時存在以下問題［2］：術中視野窄，直視與切削不能在同一解剖區域完成；鼻內鏡進入術區途徑長，鏡頭易污染；易致鼻腔黏膜損傷、出血、鼻腔黏連等。經口鼻內窺鏡下電動吸引切削器行腺樣體切除術為我們提供了比較理想的方法，具有以下優點:［4-5］(1)直觀、術野清晰;(2)切除徹底、準確，切除量適當，手術風險低;(3)創傷小、恢復快，并發癥少。我們的結果也證實了這一點。馮云海等［4］認為引起腺樣體肥大相應癥狀的病變主要是阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺樣體組織，對這些部位的病變組織應徹底切除，而對腺樣體下緣尤其是靠近口咽部的腺體組織只需切除50%～80%即可，否則會引起廣泛出血。我們在手術中也有類似體會，在初開展此項手術時,用電動切削器切除腺樣體有時出血較難止，可能與切削組織深度過深，損傷咽后璧黏膜下肌層有關，這類出血壓迫效果不佳，多需電凝或反復多次壓迫才能止血。以后我們對鼻咽后壁腺體切除時,不強求徹底切盡，而做到基本切平即可,出血明顯減少,再不需電凝等措施。

    綜上所述，我們認為經口鼻內窺鏡下腺樣體切除術時既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圓枕內側病變組織，充分解除病變組織對后鼻孔、鼻咽部、咽鼓管等處的阻塞，又要準確把握切削的量并有所側重的適度切除，防止過度損傷引起出血難止，還要注意對圓枕、后鼻孔黏膜的保護，避免后鼻孔黏連、咽鼓管周圍黏連等并發癥。

【參考文獻】
  　　［l］姜文國，劉小杰，孫曉燕，等.鼻咽側位片在兒童鼾癥診治中的應用［J］.吉林醫學，2002，23(3)：139.

　　［2］艾文彬，邱元正，李少秋.鼻內鏡下經口腺樣體切割術［J］.中國內鏡雜志，2006，12(4)：360-361.

　　［3］李淑華，石洪金，董衛東，等.傳統腺樣體切除術后腺樣體殘留情況調查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(2)：139.

　　［4］馮云海，殷善開.鼻內鏡下腺樣體切除術與常規腺樣體刮除術的療效比較［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(2)：55-56.

　　［5］梁軍，張亞梅，王晉，等.兒童腺樣體肥大120例臨床分析［J］.現代診斷與治療，2005，16(4)：244.

高級職稱論文發表