成人瓣膜置換合并冠狀動脈搭橋術18例臨床分析

【摘要】  為探討成人心臟瓣膜疾病合并冠心病的手術治療方法及圍術期處理，分析我院2001年3月至2008年7月同期手術治療心臟瓣膜疾病合并冠心病18例，年齡50～71歲，平均59.22歲。手術采取體外循環下先行瓣膜置換再行冠狀動脈搭橋術。結果，本組患者手術后因出血二次開胸發生多器官功能衰竭死亡2例，余16例術后恢復順利，效果良好。瓣膜疾病合并冠心病者同期行瓣膜置換術及冠狀動脈搭橋術，通過徹底糾正瓣膜的功能，將缺血心肌完全再血管化，能明顯改善臨床癥狀、提高生存率；如輔以完善的圍術期處理，可顯著降低手術風險。

【關鍵詞】  瓣膜替換 冠脈搭橋 瓣膜病合并冠心病

風濕性瓣膜病合并冠心病(CAD)是嚴重心臟疾患，在臨床上有明顯增多的趨勢。瓣膜置換和動脈搭橋同期手術操作較復雜，手術風險較大，圍術期處理要求也較高，但因手術能改善患者血液動力學，減輕心臟負荷；改善心肌供血，使患者生存率和生活質量明顯提高，而倍受醫學同仁的關注［1］，現就2001年3月—2008年7月，我院進行此類手術共計18例分析如下。

　　1  對象與方法中級職稱論文發表

　　1.1  一般資料  本組18例，男10例，女8例，年齡50～71歲，平均59.22歲。NYHA 心功能分級II 級4例，III級14例；類風濕性關節炎1例，高血壓7例，短暫腦缺血發作2例，心絞痛4例，肺部感染1例，肺功能中度不全3例；患者勞累后胸悶、氣短13例，伴心悸2例，胸痛、氣短伴頭暈5例。心電圖檢查有心肌缺血表現者8例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支傳導阻滯2例，心房纖顫2例，室上性心動過速2例，房撲、室早及竇緩各2例。心臟超聲檢查：主動脈瓣中～重度關閉不全8例，二尖瓣中～重度狹窄伴左房附壁血栓4例，二尖瓣及主動脈瓣輕度狹窄伴返流2例，主動脈瓣輕度返流2例，二尖瓣重度返流伴中度關閉不全2例；左室射血分數(LVEF)0.41～0.79(平均64.86±4)，左室短軸縮短率(FS)21～48(平均36.6±2.9)。左室舒張末期內徑(EDD)45～80mm(平均57±3.3mm)，左室收縮末期內徑(ESD)27～52mm(平均36±3.0mm)；冠脈造影：1支冠狀動脈有狹窄病變者10例，2支病變者6例，3支病變者2例。肺功能檢查提示通氣功能顯著下降4例，輕度下降2例。進行搭橋的冠脈分支狹窄均≥50%。

　　1.2  方法  全身麻醉后，胸骨正中切口，切開心包顯露心臟，游離乳內動脈，切取大隱靜脈備用。作升主動脈插管，右房插房腔管，建立體外循環。轉機降溫，探查冠狀動脈病變情況及合并病變，決定搭橋部位和手術順序，阻斷升主動脈及上、下腔靜脈，自升主動脈根部灌冷氧合血高鉀停跳液，心包腔置冰屑局部降溫。于心臟停跳下，先做大隱靜脈與冠狀動脈遠端搭橋吻合，再做瓣膜置換，之后完成乳內動脈與病變冠脈遠端。開放升主動脈，待心臟復跳后，用側壁鉗鉗夾升主動脈壁，吻合靜脈橋的近端吻合口。主動脈瓣置換合并二尖瓣置換時，先換二尖瓣再換主動脈瓣。本組主動脈瓣置換8例(SJM 23#生物瓣4例，ATS 23#機械瓣4例)，二尖瓣置換4例，(ATS 27#2例，CarboMedics雙葉瓣27#2例)，主動脈瓣置換合并二尖瓣置換2例(MVR-ATS 27#，AVR-ATS 23#)，二尖瓣置換合并三尖瓣成型2例(ATS，27#機械瓣)，主動脈瓣成型2例。本組每個病人搭橋1根，其中左側乳內動脈橋8根，大隱靜脈橋10根。主動脈阻斷時間46～150 min，平均(90.1±10.4)min.。

　　1.3  治療結果  本組開放升主動脈后2例除顫并胸內心臟按壓后復跳，余16例均自動復跳。1例術中低心排出量綜合征者，行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助后恢復良好。圍術期肺栓塞2例，竇緩2例，死亡2例，死亡原因為多器官功能哀竭，早期病死率為11.1%，其余16例患者術后均經及時治療痊愈出院。隨訪3至50個月，平均18個月。生活質量提高，心功能恢復，NYHA 心功能分級Ⅰ級3例，II 級10例，III 級3例，除1例術后3個月死于抗凝過度外，均生存良好，尚無其他晚期并發癥發生。

　　2  討論

　　2.1  隨著我國人口老齡化和對心血管疾病診治水平的提高，瓣膜手術時發現CAD的患者越來越多，其發現率不斷增加(14.5%～26%)［2］。國外近7萬例冠狀動脈搭橋病例組分析的報道中，單純冠狀動脈搭橋的手術死亡率僅2%～3%，而聯合手術的死亡率可高達3%～10 %［6］。但是，在合并冠狀動脈病變的心臟瓣膜疾病患者，同期手術術后5年生存率為85%，而單純瓣膜置換者術后5年生存率僅為60%，并有15%的患者可能術后發生心肌梗死［3］。故目前認為，對于瓣膜病有手術指征，合并直徑在1.0mm以上、狹窄程度大于50%的冠狀動脈病變、且無手術禁忌者為提高生存率、改善生活質量宜進行聯合手術治療。本組18例患者術前均經超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查確診風濕性瓣膜病合并冠心病。同期行瓣膜手術和冠脈旁路搭橋術。治療結果表明，手術能徹底糾正瓣膜的功能，將缺血心肌完全再血管化，改善臨床癥狀，配合完善的圍術期處理，可顯著減低手術風險，取得良好效果

2.2  中年以上患者心臟瓣膜替換術前常規行冠狀動脈造影的意義  心臟瓣膜病患者是否合并冠心病，對選擇手術適應證和手術方案、提高手術成功率具有重要意義。據文獻報道，50歲以上的國人患者都應進行這一檢查［4］。對于主動脈瓣狹窄為主、且心絞痛明顯的可以擴大到40歲以上，可以篩選出合并冠心病者，特別是冠狀動脈病變癥狀不明顯者［6］。通過造影準確掌握病變血管的狹窄程度和位置。本組冠脈造影示：1支冠狀動脈狹窄病變者10例，2支病變者6例，3支病變者2例。

　　2.3  術中注意事項  (1)制訂合理手術程序，阻斷前確定遠端搭橋部位。瓣膜替換術后吻合血管橋遠端，復跳后吻合血管橋近端或(和)左乳內動脈。(2)作二尖瓣置換時，縫合前外交界與瓣環后半周進針不宜過深，以免損傷回旋支及冠狀靜脈竇。保留后葉及瓣下結構，雖有益于保護左室功能，降低術后死亡率，但應嚴格掌握適應證，避免卡瓣等并發癥的發生。(3)三尖瓣關閉不全對瓣膜替換及冠脈搭橋術后心功能恢復有明顯影響。本組2例中度三尖瓣關閉不全者用DeVega法行三尖瓣成形術糾正之。(4)冠狀動脈橋血管的乳內動脈(IMA)被認為是最理想的橋材，其10年通暢率在90%左右［5］，大隱靜脈搭橋是最基本最方便的材料，是目前冠脈搭橋手術中采用最多的一種移植血管材料，其優點是取材容易，具有足夠的長度、口徑較大、易于吻合。本組采用LIMA冠狀動脈搭橋血管8根，大隱靜脈橋10根，基本做到所謂心肌完全再血管化，即對所有的1.0mm以上、狹窄程度大于50%的冠狀動脈分支均進行旁路移植手術。中級職稱論文發表
   
　　本組有2例合并左房血栓，其處理需要注意：1)在建立體外循環時不要過多搬動心臟。2)升主動脈阻斷后再插左心吸引。3)清除左房血栓時如血栓機化與左心房壁黏連很緊，可只清除疏松的部分。4)清除左房血栓后用小紗布反復擦拭，同時用生理鹽水反復沖洗。術中采用主動脈根部間斷灌冷氧合血，進行心肌保護，在心臟手術完成后開放升主動脈前，可采用溫血灌注的方法以減少再灌注損傷。在充分肝素化的前提下，予以甲基強的松龍靜脈微量泵持續泵入進行肺保護，本組18例均常規應用甲強龍。4例肺功能差者及手術時間長的患者采用超濾，可有效避免因體外循環造成肺間質水腫的發生。在心肌缺血嚴重致嚴重低心排者，應用血管活性藥物的同時行主動脈內球囊反搏，本組中有1例應用主動脈內球囊反搏順利停機，脫險。

　　2.4  術后處理  常規應用小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯類血管活性藥物以輔助循環；病人清醒后，循環穩定，血氣滿意，符合拔管指征者，應盡早拔除氣管插管；注意適當提高吸氧濃度，給予利尿、祛痰、平喘藥物；另外，術后心梗、各種心律失常(房顫、室上速、室性早搏、房-室傳導阻滯、室顫、心跳驟停)、術后胸腔活動性出血及心包填塞、神經系統損傷等，均得到及時診斷，正確處理。

【參考文獻】
  　　［1］ Remadi JP，Duveau D.Long-term results of mechanical valve replacement：isolaled mitral valve replacement and mitral-aortic valve replacerment［J］.J Heart Valve Dis，2004，13(Suppl 1)：S26.

　　［2］ Adkins MS，Amalfitano D，Harnum NA，et al.Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenarians［J］.Chest，1995，108(4)∶927-931.

　　［3］ Blanco P，Palucka AK，Gill M， et al. Induction of dendrirtic cell differentiation by IFN-a in systemic lupus erythematosus［J］.Science， 2001，294(5546)：1540-1543.

　　［4］ 張立仁，朱杰敏，凌堅，等.267膜病患者冠狀動脈造影分析［J］.中國醫學影像學雜志，1994，2(3)：133-135.

　　［5］ 朱曉東.心臟外科基礎圖解［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2001：186.

　　［6］ 朱曉東，張寶仁.心臟外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：1057-1058.

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