不同全麻方式用于嬰幼兒支氣管異物取出術的比較

【摘要】  目的 探討控制呼吸的全身麻醉用于嬰幼兒支氣管異物取出術的可行性。 方法 選擇行支氣管異物取出術的嬰幼兒30例，隨機分兩組，即Ⅰ組為全麻保留自主呼吸組，Ⅱ組為全麻控制呼吸組，每組15例。Ⅰ組采用氯胺酮-r-羥基丁酸鈉麻醉，Ⅱ組采用氯胺酮-丙泊酚-肌松藥麻醉。結(jié)果 ⑴Ⅱ組手術時間明顯短于Ⅰ組(P<0.05);⑵Ⅱ組一次置鏡成功率(93.3%)高于Ⅰ組(60.0%)，P<0.05;⑶異物取出期間，Ⅱ組通氣的優(yōu)良率達86.6%，無1例發(fā)生體動、憋氣、嗆咳，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計學意義;⑷Ⅰ組在麻醉恢復期異常情況的發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(P<0.05)。結(jié)論 采用肌松劑控制呼吸的全麻能夠提高支氣管鏡一次插入的成功率，縮短手術操作時間，保持SPO2的穩(wěn)定，降低麻醉恢復期的并發(fā)癥。

【關鍵詞】  麻醉;嬰幼兒;支氣管異物

　嬰幼兒支氣管異物是臨床常見的危急重癥，采用硬質(zhì)支氣管鏡行異物取出是較為有效的救治方法。既往，對此類手術的麻醉多采用保留自主呼吸全麻，但因麻醉、手術及患兒本身等因素的影響，圍手術麻醉期間發(fā)生低氧血癥的險情屢見不鮮，因此麻醉處理頗具難度。本研究對此類手術的嬰幼兒采用了氯胺酮-丙泊酚-肌松藥行控制呼吸的全身麻醉，并做了臨床觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

　　1 資料和方法電力論文發(fā)表

　　1.1 一般資料 選擇行支氣管異物取出術的嬰幼兒30例，隨機分兩組，每組15例，Ⅰ組為全麻保留自主呼吸組，Ⅱ組為全麻控制呼吸組。

　　1.2 麻醉方法 所有患兒術前常規(guī)禁飲食，未給予術前用藥，由患兒父母抱入手術室。肌注氯胺酮5㎎·㎏-1、咪達唑侖0.1㎎·㎏-1、阿托品0.01㎎·㎏-1的復合液行基礎麻醉后接入手術間，保持氣道通暢，面罩吸入純氧，連接多參數(shù)生命體征監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電(ECG)、血氧飽和度(SPO2)。開放靜脈通路后行全身麻醉，在給予麻醉藥物之前靜注地塞米松2～5㎎·㎏-1。Ⅰ組：靜注r-羥基丁酸鈉注射液80㎎·㎏-1、氯胺酮注射液2㎎·㎏-1，咽喉氣管表麻，呼吸平穩(wěn)，下頜肌肉松弛后，將高頻噴射呼吸機的管道與硬質(zhì)支氣管鏡的側(cè)孔連接，將支氣管鏡插入。高頻噴射通氣的頻率為60～120bpm，驅(qū)動壓力為0.6～1.2㎏·cm-1，吸入氧濃度為100%。術中根據(jù)患兒心率和體動反應，酌情追加氯胺酮、r-羥基丁酸鈉。異物取出，退出支氣管鏡后，繼續(xù)面罩吸氧，輔助通氣，患兒自主呼吸平穩(wěn)，蘇醒后送回病房。Ⅱ組：靜注氯胺酮注射液2㎎·㎏-1，丙泊酚1.5㎎·㎏-1(1%注射液用10%葡萄液稀釋1倍)、順式阿曲庫銨0.2㎎·㎏-1，面罩加壓給氧，2min后，行咽喉及氣管黏膜表麻后，置入支氣管鏡，并將麻醉機接頭通過可變向管與支氣管鏡底部側(cè)孔連接。擠壓麻醉機呼吸囊控制呼吸，呼吸頻率30～40 bpm，呼吸幅度以胸廓起伏為適。術中酌情追加丙泊酚的用量，維持合適的麻醉深度。異物取出后，退出支氣管鏡的同時插入合適的氣管內(nèi)導管，接麻醉機行機械控制通氣，送入ICU進行呼吸支持治療，待患兒蘇醒和自主呼吸恢復平穩(wěn)后，拔除氣管內(nèi)導管，送回病房。

　　1.3 觀察指標

　　1.3.1 支氣管置鏡的難易程度[1] ⑴優(yōu)：一次置入成功，置鏡時間≤1min;⑵中等：需2次才能置入，置鏡時間≤1min，患兒憋氣抵抗，但SPO2高于92%;⑶差：需3次以上才能置入，置鏡時間≥1min，患兒憋氣抵抗，伴隨SPO2的急劇下降，需面罩加壓給氧和按壓胸廓處理。

　　1.3.2 兩組患兒在異物取出過程的通氣效果以及體動、嗆咳、憋氣等異常情況的發(fā)生率 通氣效果[2-3]⑴優(yōu): 通氣良好，SPO2高于95%;⑵中：通氣尚可，SPO2高于85%;⑶差：通氣不良，伴隨SPO2低于85%和心率變化;需退出支氣管鏡后面罩加壓給氧按壓胸廓才能緩解和SPO2恢復95%以上。

　　1.3.3 兩組患者麻醉恢復期(退出支氣管鏡至患兒徹底蘇醒)異常情況的發(fā)生率，包括SPO2不能維持(無面罩吸氧時低于92%)，憋氣、嗆咳或持續(xù)咳嗽等。

　　1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料用卡方檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、年齡、體重、病程和合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。但Ⅱ組的手術時間明顯短于Ⅰ組(P<0.05)。表1 兩組患兒一般情況比較

　　2.2 兩組患兒置鏡的難易程度 見表2。

　　Ⅱ組1次置鏡的成功率達到93.3%,僅1例經(jīng)2次置鏡成功,且SPO2無變化。Ⅰ組1次置鏡的成功率為60.0%,6例需2次以上置入成功，5例中有2例需3次以上反復置鏡才成功,且首次置入過程中出現(xiàn)抵抗聲帶關閉憋氣,伴有SPO2急劇降低，口唇發(fā)紺和心率減慢,緊急退鏡并面罩加壓給氧,加深麻醉,按壓胸廓后心率和SPO2恢復正常。兩組比較1次置鏡的成功率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表2 兩組患兒置鏡的難易程度(n=15，例)

　　2.3 兩組患兒異物取出期間通氣效果和不良情況的發(fā)生率 見表3。電力論文發(fā)表

　　Ⅱ組患兒的通氣優(yōu)良率可達86.6%,僅2例因支氣管鏡在支氣管內(nèi)操作超過5min,出現(xiàn)SPO2將至85%以下,退鏡后恢復,無1例發(fā)生體動嗆咳憋氣反應。Ⅰ組患兒的通氣優(yōu)良率僅為66.6%,部分病例出現(xiàn)體動嗆咳憋氣反應,同時伴有SPO2降低,加深麻醉后緩解。兩組相比通氣效果和不良情況的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表3 兩組患兒異物取出期間通氣效果和不良情況的發(fā)生率

　　2.4 麻醉恢復期異常情況的發(fā)生率 見表4。

　　Ⅰ組病例因憋氣(66.6%)、嗆咳或持續(xù)咳嗽(80%)而影響SPO2的穩(wěn)定(60%)。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表4 兩組患兒麻醉恢復期異常情況的發(fā)生率(n=15，

3 討論

　　3.1 氣管異物、支氣管鏡操作對咽喉及氣管黏膜損傷、支氣管鏡對氣管和支氣管的刺激等，加上嬰幼兒解剖和生理的特點，如頸短舌體相對較大咽喉部相對狹小，咽喉及氣管黏膜柔嫩和血管豐富，肺泡的數(shù)量和肺泡表面積還處于發(fā)育階段等[4]，可引起圍手術麻醉期間患兒氣道和通氣功能的改變。因此，對于嬰幼兒支氣管異物取出術的麻醉，就是保證在置鏡異物取出過程中、退鏡和麻醉恢復期間保持患兒呼吸道的通暢和SPO2的穩(wěn)定，避免嚴重低氧血癥的發(fā)生。以往對此類手術的麻醉多采用保留自主呼吸的非氣管插管的全身麻醉[5-7]。此類麻醉要求較高，不僅要保持良好的麻醉深度，保持患兒安靜，無體動，嗆咳，以便于術者進行置鏡和取出異物的操作;而且必須要保持患兒正常的自主呼吸，避免呼吸的抑制憋氣，防止嚴重缺氧狀態(tài)發(fā)生。因此，麻醉處理上頗具難度，麻醉期間可因麻醉過深過淺，手術操作的刺激和損傷，以及患兒的應激等因素影響發(fā)生低氧血癥，對患兒生命體征構(gòu)成威脅。對此，本研究選用以氯胺酮-丙泊酚為主，復合肌松藥行控制呼吸的全麻，并與氯胺酮-r-羥基丁酸鈉為主的保留自主呼吸的全麻做了對比觀察，結(jié)果顯示該麻醉方法用于此類手術具有一定的優(yōu)勢。本組采用控制呼吸的全麻病例，一次性置鏡的成功率可達93%。而自主呼吸的全麻病例一次置鏡成功率僅為60%;置鏡后，取出異物的過程中，本組控制呼吸的全麻病例通氣效果的優(yōu)良率達到86.6%，表明采用呼吸囊行控制呼吸能夠達到與高頻噴射通氣相似的通氣效果，并且無1例發(fā)生憋氣、體動和嗆咳而干擾術者操作，手術時間明顯短于自主呼吸的全麻病例。自主呼吸的全麻病例，盡管采用了高頻噴射通氣，但由于部分患兒出現(xiàn)嗆咳、憋氣，從而影響了通氣的效果，加上患兒的體動，以及高頻噴射通氣的氣體湍流效應影響術者的操作，而手術時間也相應延長。異物取出，支氣管鏡退出后，由于支氣管鏡對呼吸道黏膜的刺激和損傷，特別操作時間過長時，患兒可出現(xiàn)嚴重的氣道反應，發(fā)生憋氣嗆咳或持續(xù)的咳嗽、氣道痙攣、窒息等險情。控制呼吸的全麻病例，在退出支氣管鏡后，立即直視下插入氣管導管行機械控制呼吸，可保持患兒呼吸道的通暢，維持較好的通氣。待患兒徹底蘇醒，呼吸道水腫減輕，再拔除氣管內(nèi)導管，有助于患兒的恢復。

　　3.2 盡管本研究顯示采用控制呼吸的全麻在支氣管異物取出的各個環(huán)節(jié)具有較為明顯的優(yōu)勢，但具體應用過程中仍應注意以下問題：⑴由于此類手術，麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師共同管理一個呼吸道，因此只有雙方在各個環(huán)節(jié)上的良好溝通和配合，才能保證此類麻醉的順利實施。⑵異物取出過程中，應采用手動控制通氣，通氣的頻率和幅度以保持患兒SPO2的穩(wěn)定且不干擾術者的操作為適度。此外，因麻醉機回路與支氣管鏡側(cè)孔相連接，在支氣管鏡進入支氣管后應縮短操作時間，避免因患側(cè)肺因異物堵塞、健側(cè)肺因支氣管鏡側(cè)孔被堵塞，而出現(xiàn)雙肺無通氣的狀態(tài)[8]。⑶全麻控制呼吸時，氣道的保護性反射如咳嗽、排痰等能力被抑制。退出支氣管鏡后，可造成氣管內(nèi)痰液、血液的排出受阻，堵塞氣道，影響患兒呼吸道的通暢和氧合。因此，異物取出后，退出支氣管鏡前，應將氣管內(nèi)分泌物吸引干凈，特別術前合并肺部感染或病史長的病例，更要注意此操作。氣管黏膜有損傷出血時，應用蘸有腎上腺素的鹽水棉絮止血。麻醉恢復期，應密切注意呼吸機或麻醉機的氣道壓力，氣道壓力高時，應及時進行氣道清理。⑷異物取出后，因操作可造成氣道黏膜的水腫和痙攣，應及時給予地塞米松、安茶堿等，以緩解水腫和痙攣，保證滿意的通氣。

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