長期臥床老年患者隱性心力衰竭誤診68例分析

【摘要】  目的 為分析68例長期臥床心力衰竭患者誤診原因。方法 回顧分析我院2004年1月-2008年5月期間收治非心血管內科68例長期臥床心力衰竭患者的臨床資料。結果 入院 3d內確定合并心力衰竭僅18 例，僅占26.47%，余病例在入院后3～14d以后才確診合并心力衰竭。結論 老年患者心力衰竭容易誤診，老年長期臥床患者心力衰竭更容易被忽視，值得我們臨床工作者注意，

【關鍵詞】  臥床;老年人;心力衰竭;誤診

　隨著人口老齡化及醫療搶救措施的不斷提高，人的壽命在不斷提高，但是，隨之而來老年臥床患者越來越多。他們在失去自主活動同時，由于缺乏正常人生理活動，傳統心力衰竭診斷標準很難對此類患者作出及時的判斷和早期的治療。本文對68例長期臥床心力衰竭患者的臨床資料進行歸納總結。

　　1 臨床資料教師論文發表

　　1.1 一般資料 全部病例均為我院2004年1月-2008年5月收治的住院長期臥床患者，臥床時間最短1年，最長30年;其中男41例，女27例，年齡最小65歲，最大93歲，平均(78±12.15)歲。其中腦卒中45例，類風濕關節炎5例，外傷性癱瘓17例。

　　1.2 臨床表現 ①明確上呼吸道感染者42例;發熱為首發癥狀8例;以納差乏力為首發癥狀10例;以惡心嘔吐為首發8例;以呼吸困難為首發15例;以煩躁不安首發5例;以咳嗽咯痰首發20例。以上患者均以各自首發疾病收治到呼吸內科﹑神經內科﹑消化內科等病房。兩肺下野可聞及少許濕啰音38例，右肺中﹑下部呼吸音減低 12例，患者有竇性心動過速41例， 心率101～126 次/分。

　　1.3 輔助檢查 實驗室檢查：29例高于正常為(12.8～16.2)×109·L-1，其中26例中性粒細胞高于正常，比例最高到0.89。胸部X線片示36例兩肺紋理增粗，32例左或右側肺中下野蜂窩狀或小片狀陰影，29例心影增大，38例主動脈結突出，21例主動脈鈣化。心電圖示27例慢性冠狀動脈供血不足(ST段水平下移>0.01mV)，29例 V1 導聯P波終末向量陽性(V1ptf≥-0.01mV·s-1)[1]。

　　1.4 誤診情況 發病初期即發生心衰而被誤診者54例;治療期間由于感染、電解質紊亂等因素誘發心衰，未及時確診者14例。誤診疾病：急性或慢性支氣管炎16例，支氣管哮喘9例，肺心病、慢性腎炎各7例，急性胃腸炎6例，慢性胃炎、肝炎、腦血管意外及支氣管肺炎各4例，慢性腎功能衰竭(腎衰)3例，肝硬化與老年精神病各2例。誤診時間4d～3個月。超聲心動圖均有不同程度左心室肥厚和(或)擴大，EF值均小于40%。

　　1.5 誤診原因

　　(1)因呼吸道癥狀誤診為支氣管及肺部疾病 本組有36例。心衰時由于肺泡及支氣管黏膜淤血、水腫引起咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，雙肺可聞及干、濕性啰音。本組36例均因呼吸道癥狀誤診為呼吸系統感染，而未注意與心衰鑒別，入院后給予抗感染、止咳、化痰、解痙及一般治療，無效或病情加重時更換抗生素并加大劑量，療效仍較差。經給予毛花苷丙、呋塞米靜脈注射或地高辛、呋塞米、螺內酯口服及硝酸甘油靜脈滴注，呼吸道癥狀、體征隨之好轉至消失，復查X線胸片示病灶陰影縮小甚至完全吸收，心電圖示ST段壓低、T波倒置明顯好轉或恢復正常，確診為心衰。

　　(2)因消化系統癥狀誤診為肝病或胃病 全心衰或右心衰時由于長期體循環淤血，特別是肝臟、胃腸道淤血而引起消化道癥狀，包括厭食、惡心、進食后飽脹和便秘，由于腸道血供不足可引起腹痛、腹脹，易誤診為胃炎、肝炎、肝硬化。本組共16例，占27% 。其心衰癥狀并不典型，僅有心率加快，臨床醫師常以局部癥狀為主，被表面現象所迷惑，忽視了心電圖等醫技檢查，導致誤診。

　　(3)因尿少、水腫誤診為腎臟疾病 二尖瓣狹窄病人，由于出現尿少、水腫、發紺等癥狀，心臟雜音不明顯，被誤診為急、慢性腎炎、腎衰。本組共10例誤診為腎臟疾病，占16.7% 。經超聲心動圖檢查發現“城垛”樣圖形，二尖瓣口狹窄，左房增大，LVEF≤0.40，確診為心臟瓣膜病并心衰。

　　(4)因神經、精神癥狀誤診為腦血管病 老年人由于腦動脈硬化，大腦供血不足，心衰時心排出量減少，進一步加重腦缺血、缺氧，出現頭痛、頭暈、失語及精神癥狀，本組有6例被誤診為腦血管及精神疾病。經進一步追問病史，詳細查體，動態觀察心電圖及行心臟彩超檢查，給予強心、利尿、擴血管治療，臨床癥狀消失，確診為心衰。

　　1.6 治療方法 入院后在治療原發病的基礎上，針對新出現的情況給予相應的處理，合并感染的給予積極抗感染，加強支持對證治療，除18例入院后診斷心力衰竭患者予以早期抗心力衰竭治療癥狀明顯改善外，其余患者均在治療3d效果不明顯在心內科醫生會診后確定為心力衰竭，加用抗心力衰竭藥物，癥狀逐漸改善。12例死亡。

　　1.7 預后 除12例因感染不易控制心力衰竭加重死亡外，其余患者均治療好轉出院。

　2 討論教師論文發表

　　長期臥床老年患者是一類特殊的群體，由于長期臥床，患者的生理與心理，以及生活方式都發生了很大的變化。心力竭衰具有很高的發病率、病死率和住院率，臨床上常把有癥狀的心力衰竭稱為顯性心力衰竭，相當于NYHA分級的III～IV級，把臨床癥狀不典型的稱為隱形心力衰竭，相當于NYHA分級I～II級。老年臥床患者即使心功能達NYHA分級的III級，也沒有明顯癥狀。老年患者心力衰竭臨床癥狀不典型，體征易混淆，且老年人敘述不清，基礎病多，易誤診。老年人易誘發心衰的原因，老年人心血管會發生一些生理變化，主要變化是：① 心肌收縮力下降，心排血量減少，隨年齡增長心排血量每年下降1%，心排血指數下降0.8%;② 心臟儲備功能減弱;③左心順應性減退;④外周血管阻力增加，脈壓增寬;⑤脈率增加;⑥ 心臟對神經體液調節反應減低。由于這些改變，易致各種因素誘發心衰[2]。臥床患者，心臟儲備功能更加減弱，更易發生心力衰竭。

　　失眠、意識模糊、軟弱無力、納差是老年人心衰常見癥狀，有時僅有此類非特異癥狀，多數患者為無癥狀型，部分病例易發展為多器官功能衰竭。由于老年心力衰竭患者癥狀多不典型，部分已處于中度心力衰竭的患者可完全無癥狀，或僅表現為極度疲勞。一旦存在某種誘發因素，即可發生重度急性左心衰，危及生命[3]。某些患者短期內可反復發生急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者[4]。血漿腦鈉素BNP大于100pg·mL-1可作為心室功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據，BNP水平與心力衰竭生存曲線相關[5]。可推薦臨床各科對老年患者常規檢查，為早期臨床診斷心力衰竭提供證據。

　　本研究所選患者均為初診后收入非心血管內科患者，入院3d內診斷心力衰竭者僅占26.47%，分析其原因與老年長期臥床患者特殊性有關，老年患者心力衰竭容易誤診，老年長期臥床患者心力衰竭更容易被忽視，值得我們臨床工作者注意。對于老年長期臥床患者，如診斷原發病治療3d效果不明顯，要考慮心力衰竭的可能，小劑量利尿劑與小劑量洋地黃對早期左心衰有效，可以作試驗性治療。

【參考文獻】
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　　[3] 陸惠華.實用老年醫學[M].上海：上海科學技術出版社，2006：107

　　[4] 程蘊琳. 老年人心力衰竭的診斷與治療[J]. 中華老年醫學雜志. 2001, 20( 2) :146-150.

　　[5] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社,2005:1333-1349.教師論文發表