閉合性胰腺損傷35例診治分析

【摘要】  目的 探討閉合性胰腺損傷的診斷、治療和并發癥的防治。方法 對35例閉合性胰腺損傷患者的臨床資料進行分析。結果 單純損傷7例，合并其他器官損傷28例(80.0%)。術前診斷8例，探查確診27例(77.1%)，治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。術后發生并發癥20例(57.1%)。結論 閉合性胰腺損傷多合并周圍臟器損傷，早期診斷困難，對可疑病例盡早手術探查。合理選擇手術方式及充分通暢引流是減少術后并發癥、提高治愈率的關鍵。

【關鍵詞】  胰腺;損傷;手術;并發癥

　胰腺解剖位置特殊，損傷后臨床特征不明顯，容易延誤診斷和治療，術后并發癥發生率和病死率較高。現就固原市原州區人民醫院1990年1月-2009年1月經手術證實的35例閉合性胰腺損傷的臨床資料進行分析。

　　1 資料和方法教學論文發表

　　1.1 一般資料 本組男21例，女14例，年齡13～48歲，平均25歲。方向盤和扶手撞擊傷20例(57.1%)，車禍傷6例，建筑倒塌砸傷9例。就診時間40min～3d，傷后至手術干預時間1h～4d。腹部主要表現：腹膜炎15例(42.8%)，內出血13例(37.1%)，上腹部局限壓痛伴腹脹7例(20%)，休克12例(34.3%)。7例測定血、尿淀粉酶，3例血、尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續增高;31例腹腔診斷性穿刺陽性25例，6例淀粉酶增高，4例>100蘇氏單位。本組均行B超檢查發現胰腺損傷6例(17.1%)，CT檢查10例發現8例(80%)，MRCP檢查7例發現6例(85.7%)，其中胰管損傷5例(71.4%)。單純損傷7例，合并其他臟器損傷28例(80.0%)，其中肝破裂8例，脾破裂6例，十二指腸破裂3例，胃破裂2例，橫結腸斷裂1例，多發骨折4例，氣胸3例，腦挫裂傷1例。合并1個臟器損傷19例，2個以上3例。術前確診8例(22.9%)，探查確診27例(77.1%)。

　　1.2 方法 根據1990年美國創傷外科協會(AAST)胰腺損傷分級標準，本組Ⅰ級 7例 、Ⅱ級 13例 、Ⅲ級 6例、Ⅳ級5例、Ⅴ級4例。按胰腺損傷的部位、類型選擇合理的手術方式,見表1。表1 35例胰腺損傷的部位、類型和手術方式(例數)

　　2 結果

　　術后發生并發癥20例(57.1%)：胰漏 8例(22.9%)，創傷性胰腺炎4例，腹腔膿腫3例，肺部感染3例，出血1例，應激性潰瘍1例。治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。死亡原因：MSOF 1例，ARDS 1例， DIC 1例，胰瘺致腹腔內嚴重感染和腹腔大出血各1例。

　　3 討論

　　胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后多合并周圍臟器損傷，癥狀往往被掩蓋致早期診斷較為困難。本組合并其他臟器損傷28例占80.0%，術前確診8例僅占20%。為早期診斷應注意以下幾點：①凡上腹部撞擊傷要高度警惕胰腺損傷。本組20例,占57.1%。②傷后腰背部疼痛，上腹部局限的壓痛，伴有不明原因的腹脹。本組7例。③當血、尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續增高或腹穿液淀粉酶>100蘇氏單位， 對早期診斷有一定的幫助[1]。本組3例單純性胰腺損傷早期B超未發現，測定血尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續增高，再次復查B超確診。④CT評估胰腺損傷不受胃腸道積氣、積液的干擾，敏感性優于B超，但對胰管損傷的診斷率較低。ERCP是診斷胰管損傷最可靠的方法，但病情不允許常規使用。MRCP是一種無需造影劑的無創性檢查，能清晰顯示主胰管及分支情況，是判斷胰管損傷適宜的方法[2]。本組均行B超檢查,陽性率為17.1%;CT檢查10例，8例陽性;MRCP檢查7例，6例陽性。⑤當高度懷疑有胰腺損傷應盡早剖腹探查，以避免發生嚴重的并發癥。本組1例患者受傷3d后出現不明原因的低血壓，剖腹發現胰腺損傷致腹膜后嚴重感染，術后死于DIC。有作者報道對病情穩定而又不能排除胰腺損傷病人,可用腹腔鏡探查明確診斷[3]。本組1例腦挫裂傷病人意識障礙，用腹腔鏡探查確診。
由于術前對胰腺損傷的程度難以估計，我們主張早期手術治療。手術方式按胰腺損傷的分級而定，但需注意患者當時的生理狀況，運用損傷控制性理論，盡可能提高患者的生存率[4]。Ⅰ級損傷在胰腺損傷周圍放置引流即可。本組7例中2例出現胰瘺。Ⅱ級損傷應切開胰包膜減壓，清除血腫和壞死組織，對裂傷邊緣重疊縫合，注意不宜縫閉胰腺被膜，以避免引流不暢導致假性囊腫。本組13例中3例出現胰瘺。Ⅲ級損傷行遠端胰腺切除、近端胰管縫扎、胰周引流術。若病情許可盡可能保留脾臟，否則快速切除脾臟以策安全。本組6例中行遠端胰腺及脾切除術4例，保留脾臟的遠端胰腺切除2例，發生胰瘺1例。Ⅳ級損傷行近端胰管縫扎，遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合，胰周引流術。本組5例行遠端胰腸端端吻合術2例，1例發生胰瘺。3例行捆綁式胰腸吻合術，無胰瘺發生。Ⅴ級胰腺損傷多伴有十二指腸等周圍臟器損傷，病情大多危重，除非胰頭和十二指腸毀損傷，出血難以控制不得已選擇Whipple手術，否則選擇改良十二指腸憩室化手術為妥。本組有4例嚴重的胰和十二指腸損傷患者，2例采用改良十二指腸憩室化手術均治愈，其中1例術后并發胰瘺。另2例行Whipple手術過程中1例發生MSOF死亡，1例術后并發ARDS死亡。

　　胰腺損傷術后并發癥為11%～60%，其中主要且危害最大的是胰瘺，發生率為7%～20%[5]。本組并發癥為57.1%，胰瘺占22.8%。秦仁義等[6]報道胰腺損傷術后胰瘺80%通過非手術治療治愈，但引流必須充分通暢，因為胰液蓄積在腹內可繼發致命的感染和出血。我院早期2例胰瘺病例采用橡皮管引流出現堵塞，1例引起腹腔嚴重的感染死亡，1例胰液蓄積腐蝕大血管破裂大出血死亡。之后33例全部采用雙套管胰周低位引流，持續沖洗保持引流管通暢，6例胰瘺中5例治愈，1例3個月后再次手術治愈。

【參考文獻】
  　[1] 呂云福.現代胰腺外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：419.教學論文發表

　　[2] 吳河水，王春友.重視胰十二指腸損傷的診斷及處理[J].臨床外科雜志，2006，14(9)：757-758.

　　[3] 徐建國，楊四清.胰腺外傷的綜合性治療(附62例報告)[J].中國醫師雜志, 2005，7(8)：127-128.

　　[4] 李德輝，孫備.腹部損傷控制性手術的研究進展[J].中國實用外科雜志，2006，26(8)：638.

　　[5] 彭淑牖，劉穎斌，牟一平，等.捆綁式胰腸吻合術—150例臨床應用[J].中華醫學雜志，2002，82(6)：368-370.

　　[6] 秦仁義，高軍.胰十二指腸損傷并發癥的防治[J].臨床外科雜志，2006，14(9)：768-769.