933例心內直視術后引流量觀察及發生原因分析和處理

【摘要】  目的 探討體外循環心內直視(CPB)手術后引流液發生的原因及處理。方法 觀察2006年1月至2008年12月間933例CPB術后8～18h引流液量。本組男550例，女383例，年齡10個月～72歲，平均(55±8.72)歲，體重7～85kg。結果 CPB術后8～18h引流液量小于400mL者 680例，體外循環轉機時間(44.22±5.9)min;引流液量在400～800mL 166例，體外循環轉機時間(85.14±3.1)min;大于800mL 87例，體外循環轉機時間(127.67±8.1)min。近半年關胸時監測部分活化凝血酶時間(ACT)共163例，根據ACT追加魚精蛋白，引流液減少。結論 體外轉流時間是影響CPB心臟直視手術后引流液的主要原因。關胸時，監測ACT值并追加魚精蛋白及積極止血對減少引流液量有重要意義。

【關鍵詞】  心內直視術;引流液;體外循環

　2006年1月至2008年12月，寧夏醫科大學附屬醫院心胸外科行體外循環心內直視(CPB)手術933例,術后均有不同量引流液自心縱引流管引出，現就臨床資料進行分析以探討引流液發生原因和治療對策。

　　1 資料和方法會計論文發表

　　1.1 資料 本組男550例，女383例，年齡10個月～72歲,平均(55±8.72)歲;體重7～85 kg, 平均(66±8.5)kg;升主動脈阻斷589例;先天性心臟病498例，瓣膜病293例，冠心病131例，大血管病變11例。所有病例既往均無心臟手術史，術前無出血史，凝血功能檢查中血纖維蛋白原定量正常，血鈣及血小板數正常，肝功能正常，術前乙肝表面抗原陽性129例。

　　1.2 方法 所有病例手術均采用胸部正中縱劈胸骨，低溫或深低溫體外循環下進行。肝素化麻醉醫師予肝素鈉注射液4～5mg·kg-1,體外循環醫師予肝素鈉注射液成人30mg,兒童20mg肝素化，測ACT值均大于480s，平均600～700s，經右房插上、下腔管，經升主動脈插管建立體外循環，停機后予3mg·kg-1魚精蛋白和肝素。轉機時間為14～389min，升主動脈阻斷時間22～185min，手術時間為1.5～9h。術后8～18h測量縱隔和(或)心包、胸腔引流量。近半年關胸時監測ACT值并根據ACT值追加魚精蛋白，術后復查患者血小板、血鈣及血纖維蛋白原定量，同術前比較，觀察術前術后變化，并觀察CPB術體外轉流時間、ACT監測以及積極采取相關措施對術后引流液量的影響。

　　2 結果

　　2.1 CPB術后8～18h引流量

　　術后8～18h引流量按小于400mL、400～800mL及大于800mL分組觀察各組例數及轉機時間，見表1。表1 933例CPB術后8～18h引流量觀察

　　引流液量/mL轉機時間/min例數各類疾病例數先心病瓣膜病冠心病大血管疾病﹤40044.22±5.96804531201070400～80085.14±3.11663112915﹥800127.67±8.1871444236 本組病例中近半年關胸時測ACT值共163例，平均為(165.95±30.9)s.術后8～18h輸機血300～1000mL不等,根據ACT及輸機血量追加魚精蛋白中和機血中肝素。

　　2.2 術后血小板、血鈣及血纖維蛋白原變化

　　統計近半年34例患者血小板下降，平均值(78±9.2)×109·L-1，28例動脈血氣血鈣降低，平均值(1.08±0.2)mmol·L-1,16例血纖維蛋白原定量下降,平均值(1.6±0.2)g·L-1。

2.3 二次開胸及死亡病例情況

　　本組術后因引流液量較多行二次開胸探查7例，探查原因均為廣泛性非外科性滲血。未開胸探查病例均用藥物止血后失血減少，痊愈出院。本組共死亡7例，死亡原因為多臟器功能衰竭2例，呼吸、循環衰竭4例，頸動脈栓塞1例。

　　3 討論

　　總結933例CPB術后引流量發生與以下幾方面有關：①體外轉流時間是影響引流量的主要原因。肝素化后凝血機制的變化、轉流中血小板的消耗和功能的降低、凝血因子Ⅰ的減少及凝血因子的稀釋和破壞，以上變化與轉流時間成正比[1]。②凝血機制紊亂。血液與異物表面接觸、血氣界面的直接作用、低溫、血液稀釋、機械性損傷、血管完整性破壞等因素均可引起血小板數量減少，功能障礙和其他凝血因子減少，引起纖維蛋白溶解活酶的釋放，纖維蛋白溶解增多，導致術后異常出血[1]，引流量增多。③創面滲血。本組中，開胸探查7例，均為切口、創面、胸骨彌漫性滲血，經電灼及縫扎后止血。④魚精蛋白中和肝素不全，肝素反跳。本組中有2例停機時測ACT基本正常，術后2h內引流量基本正常，但術后3h起引流量突然增加，每小時達400～700mL，急查ACT均大于200s，考慮肝素反跳，分別按0.25mg·kg-1分次追加魚精蛋白[2]，引流量漸減少。⑤大量輸庫血引起微栓及低鈣血癥。

　　預防和減少引流量的措施 : ①術前準備：術前調整好心、肺、肝、腎等重要臟器功能，糾正低蛋白血癥，糾正貧血。另外，術前停用抗凝劑及血小板抑制劑，注意復查凝血功能及血常規，對于乙肝表面抗原陽性或肝功能輕度異常患者應補充維生素K1。②體外循環準備：盡量縮短體外循環時間。對于預計體外循環時間較長(>3h)的患者，應備凝血酶原復合物，必要時應準備血小板。轉機前預充液中可加入烏司他汀，因其不僅可以保護血小板，減少血液有形成份破壞，還具有抗纖溶蛋白的作用[3]。其次，適當的血液稀釋，減少轉機過程血液有形成份的破壞，預充庫血時盡量用新鮮血。③術中充分徹底止血：對各套帶處、灌注排氣處、心臟、大動脈切口、吻合口、胸腺及胸骨緣以及縫鋼絲處等易出血部位反復檢查，徹底止血。④術后引流液觀察及處理：術后定時準確地記錄單位時間內引流液的量、顏色，并觀察有無凝血塊。滲血較多時，根據出血量及時補充血容量，維持出入量平衡，防止血容量不足。⑤對于出血的處理：首先應監測ACT并追加血精蛋白。本組中925例CPB術后8～18h輸機血300～1000mL不等，近半年關胸時監測ACT，術后根據ACT及輸機血量追加魚精蛋白中和機血中肝素，一般為每100mL機血追加5mg魚精蛋白[2]，但根據血壓及出血量情況調整。本組自關胸時測ACT并追加魚精蛋白后，引流液800mL以上例數僅12例。但要注意魚精蛋白過量時，也容易引起凝血機制紊亂，加重出血。⑥積極應用止血劑。止血劑常用有血凝酶、氨甲環酸、酚磺乙胺、維生素K1、卡絡磺鈉、凝血酶原復合物等。⑦術后血小板低于正常值一半時，給予濃縮血小板及凝血因子。凝血因子缺乏者宜輸新鮮血治療，并酌情補鈣。⑧如經上述處理效果仍不佳，應及時行二次開胸止血。二次開胸止血指征：臨床表現為血壓下降，脈壓差減少(<30mmHg)，心率增快，頸靜脈怒張等心包填塞體征;術后引流液量大于2.5～4.5mL·kg-1·h-1，應用止血藥無效，持續3h以上;有明顯活動性出血[2]。

【參考文獻】
  　[1] 龍村.體外循環學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：548.會計論文發表

　　[2] 陳厚坤,金維澎.心臟外科主治醫生900問[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1997：126.

　　[3] 紀宏文,鄧碩曾.體外循環心臟手術后出血原因分析[J]. 中國循環雜志,1998,13(1)：59.