兒童準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

【摘要】  近年來(lái)角膜屈光手術(shù)——準(zhǔn)分子激光手術(shù)在兒童中的研究顯示出某些特定的優(yōu)勢(shì)。但是這類手術(shù)的適應(yīng)證、安全性、有效性、穩(wěn)定性和預(yù)測(cè)性仍存在著極大爭(zhēng)議。我們綜合這幾年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行概括、討論兒童角膜屈光手術(shù)在應(yīng)用方面一些值得關(guān)注的問(wèn)題，明確兒童角膜屈光手術(shù)的應(yīng)用前景，為今后開展這類手術(shù)提供一定的啟示。

【關(guān)鍵詞】  準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù);準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù);兒童屈光不正以及弱視期刊論文發(fā)表

　　Abstract�rIn recent years, several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However, the indications, safety, efficacy, stability and predictability of laser assist�瞖d refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to sum�瞞arize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery, make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.

　�rKEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ期刊論文發(fā)表

　　keratomileusis;laser�瞐ssisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia

　    0引言

　　屈光問(wèn)題嚴(yán)重影響人們正常生活工作，如何有效解決一直是研究熱點(diǎn)。近年來(lái)準(zhǔn)分子激光手術(shù)已得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可，成為一種有效的矯治方法。但適宜人群年齡在18歲以上。然而兒童屈光問(wèn)題日趨嚴(yán)重，傳統(tǒng)矯治方法并不能解決所有問(wèn)題。因此，一些學(xué)者考慮準(zhǔn)分子激光手術(shù)條件可否放寬，應(yīng)用到兒童中解決一些難治性屈光疾病。我們概括分析近期發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)兒童屈光手術(shù)的利弊進(jìn)行探討。

　　1角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證期刊論文發(fā)表

　　1.1適應(yīng)證 許多小樣本研究探討了屈光手術(shù)在兒童中的應(yīng)用。一般來(lái)說(shuō)，近視屈光參差>��2.00D,遠(yuǎn)視屈光參差>1.00D，散光屈光參差>1.50D有可能發(fā)展為弱視[1,2]。法國(guó)學(xué)者提出眼球任何子午線上遠(yuǎn)視>+3.50D,近視>��3.00D，散光在90或180度上>1.50D,在斜軸上>1.00D，屈光參差>1.50D可能發(fā)展為弱視[3]。Yin等[4]研究的兒童LASIK手術(shù)，近視屈光度為��4.50～��17.50D，遠(yuǎn)視為+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治療近視患兒，范圍為��3.25～��24.25D[5]。Utine研究的屈光度為+5.17±1.65D[6]。雖然各自納入范圍不一致，但都是針對(duì)嚴(yán)重屈光參差、高度屈光不正兒童。在用傳統(tǒng)治療(眼鏡、隱形眼鏡、遮蓋療法)時(shí)，患兒因雙眼物像不等、復(fù)視等不耐受。隱形眼鏡炎癥風(fēng)險(xiǎn)及摘帶不便，亦不能取得較好效果。目前被認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為不耐受、不配合傳統(tǒng)治療的屈光不正兒童，其中單眼高度近視是最適合類型。另有人認(rèn)為此類手術(shù)可用于伴發(fā)神經(jīng)行為障礙兒童如腦癱、孤獨(dú)癥、智障等。這些兒童傳統(tǒng)治療耐受性、依從性也很低，因而可考慮角膜屈光手術(shù)[7]。此相關(guān)研究較少，但展示了準(zhǔn)分子激光手術(shù)在特殊兒童人群中的應(yīng)用前景。

　　1.2手術(shù)禁忌 為了準(zhǔn)確評(píng)估屈光狀態(tài)，納入合適兒童。除與成人相同的術(shù)前檢查外，特別要依據(jù)兒童屈光特點(diǎn)選增一些項(xiàng)目，如眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺、同時(shí)視、融合范圍、中心視野、眼軸、立體視覺等。對(duì)于不合作兒童，有學(xué)者觀察其視覺功能，社會(huì)行為進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)許多研究可以概括一些不宜手術(shù)的情況如眼部急性炎癥、感染，近期眼內(nèi)手術(shù)，瞼裂過(guò)小，角膜瘢痕，圓錐角膜，眼后段病理性改變，眼壓>19mmHg。LASIK應(yīng)排除角膜厚度<450μm, Schirmer試驗(yàn)<5mm者[8，9]。當(dāng)然并不完全絕對(duì)，有學(xué)者在角膜瘢痕兒童中成功開展PRK手術(shù)[5]。因此我們要根據(jù)手術(shù)條件及兒童特點(diǎn)進(jìn)行合理篩選。兒童年齡仍存在較大爭(zhēng)議，不同學(xué)者有不同看法。Phillips等[10]認(rèn)為手術(shù)最好在8歲以后。原因有：(1)幼齡兒童手術(shù)配合不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;(2)眼球發(fā)育導(dǎo)致屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，回退幾率大;(3)幼兒好動(dòng)性及角膜愈合反應(yīng)和炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈。有學(xué)者意見相反，O�餶eefe等[11]采用LASIK成功矯治近視兒童，最小僅2歲。Willia的LASEK研究中，患兒年齡為1～17歲[12]。他們認(rèn)為幼兒處于神經(jīng)可塑期，矯治屈光不正成功率大，大齡兒童對(duì)雙眼影像不等的耐受性差，矯正難度大。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)效果在不同年齡段沒(méi)有差異[6]，故可以不考慮年齡。但總的來(lái)看，大齡兒童占多數(shù)。術(shù)式選擇是另一大的爭(zhēng)議。至今尚無(wú)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照來(lái)比較3種角膜屈光手術(shù)在兒童中的利弊。成人中，PRK疼痛明顯，恢復(fù)慢，角膜混濁率高。而LASIK術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，預(yù)測(cè)性好，因而得到更多人認(rèn)可[13,14]。對(duì)于兒童，雖然LASIK能避免PRK相關(guān)并發(fā)癥，但兒童本身的易動(dòng)性，易揉眼睛，會(huì)出現(xiàn)角膜上皮瓣相關(guān)并發(fā)癥如上皮瓣脫離、愈合不良、繼發(fā)炎癥，角膜膨脹等[15]。研究發(fā)現(xiàn)LASEK能明顯緩解角膜混濁和疼痛，也能避免上皮瓣并發(fā)癥，即使手術(shù)失敗，可直接轉(zhuǎn)化為PRK手術(shù)，是一種較好的選擇[16]。但瓣復(fù)位沒(méi)有LASIK簡(jiǎn)潔，而且只是個(gè)別研究還需大樣本遠(yuǎn)期觀察。

　　2手術(shù)安全性期刊論文發(fā)表

　　目前認(rèn)為術(shù)后最佳矯正視力(best�瞔orrected visual acuity, BCVA)有無(wú)丟失是衡量安全性主要指標(biāo)[1]。Astle研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a，41.2%兒童最佳矯正視力沒(méi)有改變，26.5%提高1行,29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中發(fā)現(xiàn)，89%兒童視力提高，5例患兒降低[12,16]。Paysse等[17]發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后31mo，27%患眼矯正視力沒(méi)有變化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]發(fā)現(xiàn)35例兒童術(shù)后34例(97%)視力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明顯提高(≥3行)，1例不變。Yin等治療高度屈光參差兒童并隨訪3a ,發(fā)現(xiàn)平均BCVA顯著提高，沒(méi)有任何眼丟失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究報(bào)道術(shù)后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼沒(méi)改變，1眼因混濁下降1行。以上研究均顯示患兒術(shù)后BSVA提高，這可能與屈光參差對(duì)患眼視覺抑制作用解除，部分視功能恢復(fù)較快有關(guān)。證明了角膜屈光手術(shù)是比較安全的。研究也表明，最佳矯正視力明顯