Ⅰ期羥基磷灰石義眼胎植入新術(shù)式的臨床應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】  羥基磷灰石義眼  植入  CHA
        羥基磷灰石義眼胎植入術(shù)是眼窩再造及恢復(fù)義眼運(yùn)動(dòng)以達(dá)到美容目的的術(shù)式，目前手術(shù)方式的選擇報(bào)告較多，且對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥亦有報(bào)告，其中以術(shù)后義眼座暴露為其主要并發(fā)癥。我院采用雙層自體鞏膜加固，不切斷眼外肌而將義眼胎植入肌錐內(nèi)的方法，收到良好的術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
        1 材料與方法 機(jī)械論文發(fā)表 
        1.1臨床資料：12例眼球摘除者中：男性8例，女性4例。年齡14～40歲，平均27歲。陳舊眼外傷5例，新鮮眼外傷7例。
        1.2植入材料；采用瑞德桑公司產(chǎn)多孔羥基磷灰石(CHA)，本品為從珊瑚中分離出來，與入骨礦物質(zhì)成份相似，經(jīng)特制模具高溫?zé)�結(jié)而成的白色球體，保持了珊瑚的細(xì)孔互通結(jié)構(gòu)，平均孔徑50um，可利于纖維組織及新生血管生長，并有較高的機(jī)械強(qiáng)度，規(guī)格分別為直徑23 mm、22 mm、21 mm、18 mm、16 mm幾種，本組植入直徑為23 mm3例，22 mm5例、21 mm4例、18 mm0例，術(shù)前高壓蒸汽消毒后使用。
        1．3手術(shù)方法：本文病例全部為一期植入，均采用改良肌錐內(nèi)自體鞏膜下CHA植入術(shù)，眼局部常規(guī)浸潤麻醉后，沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，分離Tener氏囊，剪除角膜，剜出眼內(nèi)容，分別于上直肌和內(nèi)直肌之間，下直肌和外直肌之間向后剪開鞏膜達(dá)視神經(jīng)處，自球外剪斷視神經(jīng)，止血球壓迫止血。同時(shí)將分別與上直肌與內(nèi)直肌相連下直肌與外直肌相連的二瓣鞏膜殼從內(nèi)翻出，將殘余的色素膜剜除凈，再用2％碘酊燒灼的鞏膜內(nèi)壁，0．9％生理鹽水沖洗鞏膜表面及肌錐、擦干。提起兩瓣分別連有直肌的鞏膜半殼分向兩旁，將CHA借助塑料薄植入肌錐內(nèi)，將兩個(gè)鞏膜半殼在CHA前沿四條肌肉的原附著方向鋪平，并雙層折疊將兩個(gè)鞏膜瓣中央縫合，1周折除眼瞼縫線，2周后折除臨時(shí)義眼片裝入薄形義眼。
        2  結(jié)果
        本文12例CHA植入術(shù)后均達(dá)到滿意效果，術(shù)后五天均有眼眶疼痛，球結(jié)膜水腫，經(jīng)用抗生素，局部滴用激素后癥狀消退，結(jié)膜創(chuàng)口均一期愈合，無1例裂開，隨診6～24個(gè)月，術(shù)后均無感染及植入物排出，眼窩形成良好，安裝義眼后外觀滿意，所有患者均未做打孔銓釘植入術(shù)。
        3  討論 機(jī)械論文發(fā)表 
        改良術(shù)式的特點(diǎn)：近年來CHA植入術(shù)的手術(shù)方法有多種，但均為鞏膜腔內(nèi)CHA植入。 
有斷外植肌，斷視神經(jīng)后將全眼球摘除后鞏膜殼清除干凈后將CHA包裹在內(nèi)縫合成球形，再四條直肌處開窗后肌肉縫合；亦有不斷外直肌但將4個(gè)象限各做4條放射狀鞏膜切開后的鞏膜腔內(nèi)CHA植入，以及球內(nèi)斷視神經(jīng)不斷外直肌的鞏膜殼植入。而本文采用不切斷眼外肌，直接做眼內(nèi)容剜除，雙層鞏膜折疊予 CHA前的改良術(shù)式。其特點(diǎn)為：(1)不切斷眼外四條肌肉，義眼活動(dòng)良好且符合生理特點(diǎn)。(2)雙層鞏膜折疊加固，加強(qiáng)了CHA前組織的牢固性，避免因義眼與鞏膜摩擦引起的CHA暴露脫出。(3)將鞏膜殼外翻，清除色素膜組織較方便且干凈徹底，同時(shí)起到了眶外清除色素膜的效果。(4)肌錐內(nèi)壓迫止血的同時(shí)進(jìn)行鞏膜表面的色素膜組織清除，縮短了手術(shù)時(shí)間并起到了良好的壓迫止血效果。(5)術(shù)者操作簡單，效果可靠，易于普遍推廣。  此手術(shù)并發(fā)癥少，本組術(shù)后9例均出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，均為術(shù)中碘酊燒灼后出現(xiàn)，經(jīng)用局部滴抗生素及激素術(shù)后五天消退，術(shù)后經(jīng)半年至二年隨防無1例結(jié)膜撕裂及CHA暴露。
        羥基磷灰石是人體骨的無機(jī)成分，其多孔結(jié)構(gòu)可以被血管神經(jīng)通過。植入后義眼胎與周圍神經(jīng)接觸面積大，有利于血管神經(jīng)長入，遠(yuǎn)期義眼胎與周圍神經(jīng)一體化，因此被眼科學(xué)者公認(rèn)為填補(bǔ)凹陷眼窩的合適材料。本組病例的特點(diǎn)是術(shù)中2次關(guān)閉鞏膜腔，使之成兩層覆蓋于義眼胎前，之后又間斷關(guān)閉筋膜囊，連續(xù)縫合球結(jié)膜，減少了義眼胎暴露或脫出機(jī)會(huì)。術(shù)中盡可能利用原有鞏膜組織（除2例部分缺失者外），以減少排異反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)。對(duì)于Ⅰ期植入患者，術(shù)中不分離眼肌，保留了眼外肌與鞏膜的原有解剖關(guān)系，可以減少損傷，減輕術(shù)后反應(yīng)，收到更佳矯正效果。 機(jī)械論文發(fā)表 
        眼窩塌陷是眼外傷，是眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出術(shù)后最常引起的并發(fā)癥。伴隨上瞼板溝凹陷，下瞼緣下沉，義眼陷沒，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，甚至下瞼外翻，下穹窿消失，義眼滑脫,故常需置入義眼座。置入方法很多，有高分子化合物等異質(zhì)成型物、異體組織，但由于免疫排斥反應(yīng)，游走移位，影響義眼座的安放及活動(dòng)度，也可做自體真皮脂肪球、自體肋軟骨或自體髖骨塊置入;但需開辟第二術(shù)野，增加患者痛苦及并發(fā)癥，且可有自體組織吸收。羥基磷灰石義眼因其具有良好的生物相容性和多孔狀結(jié)構(gòu)，使其在置入機(jī)體后纖維血管組織迅速長入孔隙中，與周圍組織形成一體，故有利于義眼座的永久性維持固定，不易發(fā)生移位，且由于血管化不易感染，故被國內(nèi)外眼科學(xué)者公認(rèn)為眼窩成形的較好材料。本組采用原位羥基磷灰石義眼胎植入術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的不同是：①傳統(tǒng)的需眼球離體清除眼內(nèi)容物，時(shí)間長，眼肌損傷大，眼斜肌不能復(fù)位影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng);而我們采用的鞏膜與眼肌不分離，眼后節(jié)損傷小，時(shí)間短，活動(dòng)度好、逼真。②鞏膜分層褥式間斷縫合，增加了義眼座前方包裹物的保護(hù)，減少了脫出的機(jī)會(huì)。③傳統(tǒng)的采用自體或異體鞏膜包裹，增加了免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率，我們采用直接包埋肌圓錐內(nèi)，加大了其與周圍組織的接觸面積，加快了義眼座的血管化進(jìn)程。④筋膜間斷縫合更加固了義眼座的保護(hù)，筋膜層的嚴(yán)密是防止眼座排露的關(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)  機(jī)械論文發(fā)表
[1]林明，李瑾，徐乃江.羥基磷灰石眼座植入并發(fā)癥的臨床分析及處理.中國實(shí)用眼科雜志，1998，16（2）:106.
[2]張虹.三種羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)式的比較.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2004;33（1）：100-101.
[3]翁景宇，劉愛珍，張予武，等.多孔羥基磷灰石在活動(dòng)義眼中的應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志,1997,19(4):449. 機(jī)械論文發(fā)表
[4]閔燕.合并結(jié)膜單狹窄時(shí)的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù).全國眼部整形與眼部美容外科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編，1995，10:35-36.
[5]莊靜宜，王守境，朱健，等.改良式羥基磷灰石義眼座植入術(shù).中華眼科雜志，2000，36:150-15