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尿有形成分檢查的質量保

作者:顧可梁時間:2011-03-25 14:15:49 來源:www.6scc.cn 閱讀次數:1300次 ]

【關鍵詞】尿有形成分（顆粒）；顯微鏡檢查；分析前檢查；分析中檢查；分析后檢查

由于尿有形成分（顆粒）存在多樣、復雜、易變等特點，如何保證尿有形成分（顆粒）的檢查質量是一個比較困難的問題；形態學檢查的質量控制涉及面廣，難在缺乏校準參考及標準特質。隨著檢驗技術的不斷進步，新的能夠檢測尿有形成分的各種自動化儀器不斷涌現，探討質量保證措施成為必要。應予強調，檢查尿有形成分方法的金標準仍為顯微鏡檢查，因而實驗室應高度重視，“千萬不可忽視顯微鏡檢查”［1,2］。

1 概述

尿液分析（Urinalysis）就是用理學、化學、免疫學或分子生物學等技術以及顯微鏡等各種儀器來分析尿標本，是臨床上除血液檢驗外常用的檢查項目。由于尿液排出體外后受外界環境如溫度、pH、滲透壓等影響，其質量易發生變化。因此，應強調及時檢查，減少結果往返時間（turn around time，TAT）。尿液分析與臨床各科及急診關系密切，并且目前已成為保健檢查（預防醫學）不可缺少的內容，特別是對泌尿系統疾病的診斷、鑒別、病程觀察、愈后等都有重要價值。對每例住院患者強調尿檢查均有重要意義，而且尿檢在門診、急診也成了檢查頻率最高的項目。因而，用自動化儀器取代人工檢查已成為趨勢，但通過大量實踐發現，目前廣泛使用的尿干化學自動化儀器（簡稱尿10項檢查）只能對尿中常見化學成分起過篩作用，不能取代化學成分的定量試驗。而通過化學原理檢查尿中有形成分如紅細胞、白細胞［3］，也只能起篩選作用，不能作為診斷疾病的依據。使用干化學檢查方法，尿紅細胞假陰性結果高達30%以上，白細胞假陰性達10%以上，而紅細胞、白細胞假陽性結果也很驚人［3］。檢查尿中顆粒的傳統方法顯微鏡檢查是一項煩瑣工作，不僅費時，且要求操作者有一定實踐經驗。國內此領域發展較緩慢，尿形態檢驗“后繼乏人” ［3］。實踐證明，尿中重要的有形成分如紅細胞管型、嗜酸性粒細胞、單核細胞、吞噬細胞、腎上皮細胞、腫瘤細胞、磺胺等藥物結晶都必須通過技術人員認真的顯微鏡檢查才能識別，故高質量的尿液檢查應該是尿有形成分檢查與各種儀器檢查的互補，同時密切聯系臨床并注意加強尿分析各環節質量保證。

作者2008年訪問臺灣時有機會初步拜讀了李明憲博士編著的《體液與尿液分析》一書［4］。其中尿液分析實驗室品質保證及管理專章，分別設有分析前、分析中、分析后的論述，對做好尿液檢驗有一定的借鑒意義，本文就此結合近期查閱國內相關文獻作一述評。職稱論文發表網

2 分析前因素（Preanalytical factors）

分析前因素是指尿分析前試驗需求、標本收集、處理及貯存等環節的管理。

其中強調了如何將尿液標本及時送達實驗室，改善結果往返時間（TAT），保證醫生能及時拿到報告。分析前因素的管理也包括如何避免由于收集不符合要求的尿標本所致的重復檢驗。合格尿標本的收集必須得到醫、護、工及患者的配合，因此應有“合格尿標本收集專用文件”，強調患者留取無污染的中段尿置入清潔有蓋容器，并嚴格要求應在患者收集尿2小時內（新鮮尿）及時送到實驗室完成檢驗。我們在2007年曾對江蘇鎮江市9所二級以上醫院尿分析前質量進行調查，發現在容器、尿標本污染、運輸、患者用藥、檢驗報告格式等方面存在不統一等問題，從而提出思想重視、建立合格尿標本送檢指南、用有蓋容器、條形碼識別、建立尿收檢登記、拒送不合格標本制度、建立檢查評估體系、加強各級醫務人員聯合研究等八項建議［5,6］。

我們還在女生前后段尿檢查中發現，明顯差異多是由于污染白帶所致，應采取留取清潔中段尿、將尿道口用清潔紗布擦拭等措施避免［7］。

盡管我們對分析前因素進行了初步調查并提出了改進建議，但仍需注意以下幾點：①尿分析前收集合格尿標本涉及面廣，各級醫護人員必須重視，要建立相應的行政干預制度。只有不斷堅持調查研究，不斷改進，才能做好這項“困難”的工作。②患者尿污染以及服藥（如大量VitC、抗生素、各種中藥）均可能會干預尿檢查結果，應不斷開展調查研究，找出存在問題并加以改進。③尿標本貯存無論是冷藏或使用化學物質均不理想［8,9］，要強調對新鮮尿樣的及時檢查，才能保證質量。

3 分析時因素（Analysis factors）

尿分析的分析時因素與尿檢查結果的質量密切相關，比分析前因素易于操控，但也涉及多方面問題，如：①試劑；②儀器及設備；③實驗步驟；④質量管理；⑤預防性維護；⑥操作手冊的建立及修訂；⑦檢驗人員素質等，現描述要點如下：

（1）試劑:包括尿分析中所有試劑、染色液等，應在操作手冊中標注試劑名稱、化學成分、具體配制方法及商品規格、來源、儲存要求、步驟、質量控制方法、配制劑用水質控保證。所有試劑應注明配制日期并在試劑發生變色或渾濁時棄去。

（2）儀器及設備:最常用于尿液分析的儀器有折射計、滲透壓儀、自動（半自動）試紙條儀及顯微鏡、自動或半自動尿沉渣分析儀等。折射計應在每次使用時以重蒸餾水（1.000）以及5%生理鹽水（1.022±0.001）或9%蔗糖（1.034±0.001）校準。對滲透壓儀要用高及低的校準液進行監控，記錄其值。商品化尿液分析系統和試紙條應在使用前用校對試條校準并采用陽性及陰性的校準液進行檢查及記錄。尿沉渣分析儀可采用自制紅細胞、白細胞顆粒來完成質量控制［10,11］，應用尿質控物結合患者數據進行尿液分析的室內質控［12］，也有報道建立了一種適合干化學分析法的能靈敏反應誤差及誤差性質的質控方法［13］。尿液分析實驗室其他相關設備包括：冰箱、離心機、顯微鏡及水浴鍋等。冰箱、水浴鍋應逐日記錄比較，離心機應每3個月校準一次，記錄每一個相對離心力，相對溫度值。應強調每周對離心機常規消毒（尿液有污染病原可能）。顯微鏡則強調專人保管，防塵閉光，防熱。應按常規預防維修（PM）流程進行儀器設備維修并記錄在案。配制試劑的專用離子水應每周檢查水質pH及其純度，每月檢查細菌數。對全自動尿液分析儀每日應采用顆粒校準物檢查室內質控圖，當失控時，應換用新的校準液［14-16］。

（3）檢查步驟:在操作手冊中應簡潔寫下各檢查步驟要點，包括：收集合格尿標本、離心速度、時間、玻璃器皿種類、試劑穩定性、計算公式、安全注意事項，預防實驗室錯誤來源、干擾因素，參考值等。

（4）質量管理（Quality control，QC）要點：尿液檢查中內部質控管理與外部質量管理都很重要。內部質量管理用以確定試驗的正確性（獲得預期結果）、精確性，使尿標本處于相同試驗條件下。如從冰箱取出的尿液應于室溫時檢查。可信度為維持正確性及精確性的能力。質量管理要確保尿檢全過程標準化，當人員更換、試劑變更或臨床醫師提出尿檢報告有疑問時，均應進行質量管理。外部質量管理是指有實驗室外未知標本的檢測。為了檢查各家尿液檢查的正確性并體現公平性，可采用臨檢中心提供的統一尿液（可冷凍），可用幻燈片進行尿有形成分鑒定，中心將所有參加單位結果進行比較，實驗室應對不合格項目加以改進。

（5）項目人員素質的監控：質量管理實際上也是對人員素質的監控，工作人員應牢記質量管理的重要性，制定具體實施方法，避免失控。采用現代化的參考物質，接受有參考價值的尿有形成分圖譜作為繼續教育目標，長期堅持下去。一個舒適有條理而又安全的工作環境，加上優良的質量管理制度、工作人員的敬業精神以及保持對尿液每項檢查有條不紊的持久處理是最重要的保證質量的措施。

顯微鏡進行尿有形成分的檢查中質量管理的難點，就是校準物、參考物、質控物的建立難度較大，用經驗識別無法取代機器視覺的識別。但檢查中如何避免錯誤、以何種尿有形成分形態圖譜作為權威性的標準化參照，還需要持久的積累［17］。

4 分析后因素（Postanalytical factors）

分析后因素主要是結果報告及結果判讀（解釋）兩部分。職稱論文發表網

尿檢報告應力求標準化、規范化，報告單位應有參考范圍。除操作人員簽名外，還應有校準者簽名，重要有形成分的報告應有檢驗醫師簽名，寫出診斷意見及建議供臨床參考。目前，尿有形成分鏡檢報告格式不統一。我國尿有形成分以xx/μl報告細胞管型，以+，++，＋++報告結晶鹽類、細菌。國際上仍有以高倍視野中數量范圍報告，如高倍視野中0～2，2～5，5～10，10～15，15～20，20～50，50～100，＞100，而結晶或細菌黏液以極少，（0～2）少，（2～5）中等，（5～20）多，＞20報告。
結果的判斷應密切結合臨床，尿分析有形成分各項實驗結果的敏感性、特異性，應在操作手冊上注明，應列出已知干擾物對實驗結果的影響。執行良好的質量保證計劃可提升檢驗結果質量及與患者臨床資料相關性。

5 質量控制中的致錯因素

分析前：①患者身份不明；②檢驗單搞錯；③尿標本收集不當；④尿量太少；⑤送檢太遲；⑥儲存不當，加入不適合防腐劑。

分析中：①未確認合格尿標本；②儀器校準有誤；③試劑（試帶）變質過期；④檢驗技術不當；⑤存在干擾物質；⑥質量管理資料誤判。

分析后：①未確認患者身份；②報告單書寫筆跡不清；③結果打印不佳（退色）；④遺失發送報告；⑤參考值不確定；⑥無法鑒定參考物質

綜上所述，尿有形成分檢查是尿分析中的重要環節，以顯微鏡檢查為金標準的方法必須嚴格遵循分析前、分析后質量管理的規律，克服可能產生的錯誤，做好尿分析及尿有形成分分析的質量保證工作。

【參考文獻】
［1］楊贊元.千萬不要忽視顯微鏡檢查［J］.實驗與檢驗醫學，2008,26(2):97-98.

［2］顧可梁.重視尿液有形成分檢查［J］.國際檢驗醫學雜志, 2008,29(1):1-3,7.

［3］叢玉隆,秦小玲. 形態學檢查的現狀問題及對策［R］.全國形態學檢驗診斷高級班講義,2007:1-4.

［4］李明憲.體液與尿液分析分析［M］.4版.臺灣:合記圖書出版社, 2004:109-122.

［5］顧可梁. 尿液分析前檢驗物流管理的思考［J］. 江西醫學檢驗, 2007,25(4):289-291.

［6］顧可梁.尿液檢查分析前質量調查與建議［J］. 臨床檢驗雜志, 2007,25(5):386.

［7］陳巧林，顧可梁，許燕萍. UF-100尿沉渣流式細胞檢測前后段尿差異的探討［J］.江蘇大學學報:醫學版, 2002,12(3):304-305.