硬膜外和靜脈內(nèi)應(yīng)用布托啡諾對(duì)胸外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

【關(guān)鍵詞】  胸外科;鎮(zhèn)痛;布托啡諾

開(kāi)胸手術(shù)后患者疼痛劇烈，對(duì)生理干擾大，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)后患者的恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道的各種鎮(zhèn)痛方法，如皮下鎮(zhèn)痛、肌肉注射鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等均可用于胸科手術(shù)，但各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)[1]。目前臨床上使用較多的是患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，相關(guān)報(bào)道也較多[2]，但多使用傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物如嗎啡，芬太尼等，由于其引起的惡心嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，常常不能讓患者滿意[3]，而新型阿片受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾對(duì)阿片受體既有激動(dòng)作用又有拮抗作用，在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可降低不良反應(yīng)[4]。本文旨在觀察布托啡諾用于兩種不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，以探討較佳的鎮(zhèn)痛方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 病 例

　　因肺大泡、肺癌、縱隔腫瘤、食管腫瘤等擇期行胸外科手術(shù)患者40例，男30例，女10例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20～65歲，體質(zhì)量50～70 kg，既往無(wú)藥物成癮史，癲癇病史和肝腎功能損害。隨機(jī)均分為PCEA組和PCIA組。水利論文發(fā)表

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者均采用經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用靜注芬太尼2～4 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，雙腔氣管插管后機(jī)械通氣，術(shù)中吸入1%～2%異氟醚，根據(jù)HR、BP變化調(diào)整麻醉深度，間斷追加芬太尼、阿曲庫(kù)銨。

　　PCEA組患者在術(shù)前均于胸7-8間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，手術(shù)結(jié)束前30 min于硬膜外注入初始劑量布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 mg+羅哌卡因(阿斯利康公司)20 mg(用生理鹽水稀釋至6 ml)。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物配方：布托啡諾0.08 mg/kg +羅哌卡因180 mg +生理鹽水至100 ml。PCIA組手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管。若患者清醒并無(wú)明顯疼痛(視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS<5分)，立即啟動(dòng)PCIA泵;若有明顯疼痛(VAS≥5分)，靜注芬太尼0.05 mg，觀察10 min疼痛緩解無(wú)呼吸抑制后啟動(dòng)PCIA泵。泵內(nèi)藥物配方：布托啡諾0.15 mg/kg+ 生理鹽水至100 ml。兩組維持量2 ml/h，自控單次量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹PCEA和PCIA的使用方法、意義以及VAS方法。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　1.3.1 疼痛評(píng)分

　　采用VAS法(0分為無(wú)痛，<5分為無(wú)明顯疼痛，≥5分為有明顯疼痛，10分為劇痛)，記錄術(shù)后4，24，48 h各時(shí)點(diǎn)的VAS值。

　　1.3.2 并發(fā)癥

　　觀察并記錄惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)。其中嗜睡一項(xiàng)參考Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法(1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒)，≥3分為有嗜睡，<3分為無(wú)嗜睡。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)分析

　　計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類(lèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都能提供有效的鎮(zhèn)痛，見(jiàn)表1。PCEA組發(fā)生惡心、胸悶、頭暈、嗜睡情況低于PCIA組(P<0.05);嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生情況與PCIA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)患者的VAS評(píng)分表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)的比較

　　3 討 論

　　胸外科手術(shù)通常創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，患者在術(shù)后常因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，從而導(dǎo)致肺部感染及其他并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)極為不利。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要，它可以減輕切口的疼痛，有利于咳嗽排痰，緩解患者緊張的情緒，使其得到充分的休息，有利于身體康復(fù)及有效地預(yù)防肺部并發(fā)癥如肺不張和肺炎的發(fā)生[5]。

本研究表明布托啡諾在PCEA和PCIA中均能提供有效鎮(zhèn)痛，但布托啡諾用量PCEA比PCIA小0.07 mg/kg。布托啡諾合用局麻藥可充分利用各自藥理學(xué)的作用特點(diǎn)，產(chǎn)生協(xié)同作用，從而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少各自藥物的用量和并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，由于 PCEA阻滯胸部交感神經(jīng)的傳出纖維，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，從而減少了術(shù)后心臟疾患的發(fā)生率，特別是對(duì)于術(shù)前存在冠心病的患者效果更明顯，所以高齡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛更應(yīng)優(yōu)先選用PCEA。PCEA組惡心、胸悶、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于PCIA組。一是因?yàn)椴纪蟹戎Z用量小，二是該藥進(jìn)入硬膜外腔后，因其脂溶性高，易透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔與原位脊髓的阿片類(lèi)受體結(jié)合發(fā)揮藥效，而不會(huì)隨腦脊液擴(kuò)散至更高中樞，所以鎮(zhèn)痛效果主要位于硬膜外穿刺部位的周?chē)�，極少引起呼吸抑制、中樞抑制等，使術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和舒適性大大提高。但硬膜外鎮(zhèn)痛亦存在一些缺點(diǎn)，如硬膜外導(dǎo)管的留置增加了椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn);存在術(shù)后腰背疼痛的情況;固定及攜帶方式不理想，不方便患者大幅度活動(dòng);有發(fā)生神經(jīng)損傷的潛在危險(xiǎn)，或者發(fā)生導(dǎo)管折斷、脫落等[6]。 因此，使用PCEA鎮(zhèn)痛治療，更應(yīng)規(guī)范化操作，嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，是可以有效地避免或減少一些并發(fā)癥的發(fā)生。

　　PCIA操作簡(jiǎn)單易行，但因患者的個(gè)體差異大及全身影響，難以達(dá)到穩(wěn)定而適當(dāng)?shù)难�藥濃度，而且用藥量大，不良反�?yīng)較多，鎮(zhèn)靜作用也過(guò)強(qiáng)，很多患者都感到胸悶(本組胸悶發(fā)生率達(dá)60%)，同時(shí)，存在發(fā)生呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)慎用，特別在老年患者及肺功能較差者，PCIA受到一定限制。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組皆未發(fā)生一例皮膚瘙癢。皮膚瘙癢是阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，而布托啡諾無(wú)此不良反應(yīng)，且布托啡諾可治療阿片類(lèi)藥物所致的瘙癢癥[7]。所以，與單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥物相比，布托啡諾具有一定優(yōu)勢(shì)。這也是本研究選用布托啡諾的原因之一。

　　總之，布托啡諾用于靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，能安全有效地用于胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但PCIA不良反應(yīng)發(fā)生率較PCEA高，布托啡諾復(fù)合羅哌卡因用于胸外科術(shù)后PCEA更安全有效。

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