乳頭溢液79例臨床診治分析

【關鍵詞】  乳頭溢液; 乳腺導管擴張癥; 乳管內乳頭狀瘤

乳頭溢液是乳腺疾病中最常見的癥狀及重要表現之一，發生率3%～8%[1]，是非哺乳期婦女僅次于乳腺腫塊的常見癥狀，可分為生理性和病理性。現將我院2002年1月至2008年12月收治的79例乳頭溢液患者診治資料報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 病 例

　　本組79例患者均為非哺乳期女性，未婚3例，已婚已育76例，年齡19～82歲，中位年齡44.8歲，其中31～40歲21例，41～50歲36例，占全部病例的72.15%。病程15天～10年，平均11.3月，其中<1月1例，1～12個月者61例，1～5年者16例，5年以上者1例。本組血性溢液47例，非血性溢液32例(乳白色溢液7例，無色漿液性溢液13例，黃色漿液性溢液10例，膿性溢液1例，油脂樣溢液1例)。雙乳溢液2例，單乳溢液77例，其中按溢乳數目分，單孔溢液76例，雙孔及多孔溢液3例。所有患者中合并腫塊31例，有乳頭內陷32例(40.5%)，分葉狀乳頭13例(16.5%)，局部皮膚改變11例(13.9%)，伴有疼痛27例(34.2%)。

　　1.2 診斷及治療高級會計師論文發表

　　所有患者均根據病史、體檢結合乳腺紅外線掃描、鉬靶攝片、溢液涂片細胞學檢查、B超、乳管造影以及針吸細胞學檢查作出初步診斷。5例患者經外院乳管鏡檢查，作出初步診斷或確診。術前診斷生理性乳頭溢液3例，乳管內乳頭狀瘤(病)63例，乳癌11例，乳管感染2例。除3例生理性溢液患者非手術觀察隨診外，其余76例患者均行手術治療。所有行手術患者均作術中快速病理活檢。術后病理提示：59例為乳管內乳頭狀瘤(病)及乳腺導管擴張癥(74.7%);12例為浸潤性導管癌(15.2%)，漿細胞性乳腺炎4例(5.06%)，乳房脂肪壞死1例(1.3%)。

　　60例行腫塊切除及周圍腺體楔形切除，12例行乳癌改良根治術，4例行切開引流術(其中2例術后因慢性瘺管形成，于術后3～6月在炎癥靜止期再行以病灶為中心的區域性切除)。

　　2 結 果

　　術后5例切口感染，1例行乳癌改良根治術術后皮瓣下積液，2例切開引流術后形成慢性瘺管后行Ⅱ期切除，其余患者均一期愈合，3例診斷為生理性溢液的患者隨訪至今無異常。

　　3 討 論

　　3.1 乳頭溢液的原因及診斷

　　一般認為雙乳溢液和多孔溢液與內分泌激素水平相關，而單乳或單孔溢液則患導管疾病的可能性大。引起非生理性乳頭溢液的常見疾病有乳腺導管擴張癥、導管內乳頭狀瘤、導管炎、導管內癌等。有文獻報告[2]，對2608例乳頭溢液纖維乳管鏡檢查發現，血性溢液中乳管內乳頭狀瘤(病)為90.72%，乳腺癌為4.47%;無色溢液和黃色溢液中乳腺癌占0.28%，乳管內乳頭狀瘤(病)占93.43%;白色溢液一般均為乳腺導管擴張癥。國內相關文獻也有類似結論[3]。所以，一般認為導管疾病的危險性中，血性溢液>黃色溢液>無色溢液>白色乳汁樣溢液。本組資料雖然有類似結論，但發現浸潤性導管癌的比例明顯增多(15.2%)，可能與大部分患者合并腫塊有關。因此，若溢液為血性，一般是危險信號，尤其是血性溢液合并乳房腫塊時，更要高度警惕乳腺癌可能。同時，本組資料發現漿細胞性乳腺炎4例，占5.1%，乳房脂肪壞死1例，占1.3%。據國內外報道[4]，漿細胞性乳腺炎發病率約占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%。因其病因不明，臨床表現多樣，與乳腺癌極易混淆，誤診率可高達56.9%～73.1%[5]。本組此類病例術前均未能明確診斷。雖然目前乳腺溢液診斷方法較多，特別是多層螺旋CT以及纖維乳管鏡檢查，有一定可靠性。術中快速冰凍切片病理檢查應該是診斷該病、鑒別乳腺癌的最可靠依據。乳房脂肪壞死是一種少見的乳腺良性疾病，大多有外傷手術、放療等誘因，亦有無明確誘因病例。故術前應仔細詢問病史，細致體檢，必要的輔助檢查尤為重要，以防處理不慎以及錯誤實施乳癌根治手術[6]。

　　3.2 乳頭溢液的治療

　　除明確診斷為生理性溢液可以選擇內分泌治療觀察外，手術應該是乳頭溢液的首選治療方法。當然因引起乳頭溢液的病因很多，術前明確診斷對手術的選擇尤為重要。目前多數醫院對乳頭溢液，尤其是同時又未能觸及腫塊者，只能借助溢液涂片細胞學檢查、乳腺導管造影、B超、乳腺鉬靶攝片、多層螺旋CT等檢查手段進行診斷。但這些檢查均有一定局限性，容易造成漏診。近年來，隨著纖維乳管鏡的使用，術前診斷符合率、準確率均有明顯提高。文獻報道[1]，纖維乳管鏡(FDS)檢查敏感度82%，特異性98.7%。但目前國內多數醫院尚未普及該設備。同時FDS對乳頭溢液的診斷也有技術上的難度和缺陷，包括正確尋找導管防止假道形成以及對增生性病狀及占位的判斷，同時FDS無法到達末梢乳管，也無法看見導管以外的間質組織。故可能對不在該乳管或占位于末梢的病變造成漏診。故FDS雖然是乳頭溢液診斷的最佳方法，但乳頭溢液的術前診斷應盡可能結合多項檢查方法，以提高術前診斷的準確率，減少漏診、誤診。

　手術治療的成功取決于病變部位的定位，以及術中快速冰凍切片的準確性，對于乳頭溢液伴腫塊者，在該導管開口置平針將腫塊及導管一并切除。對無腫塊者，先尋及溢液的乳腺導管開口，置入平針輕輕插入，防止導管破損，然后緩慢注入亞甲藍0.5～1 ml，取沿乳頭放射狀切口，將染色導管、乳腺及周圍組織一起切除。當然對無腫塊的乳頭溢液患者，術中在FDS引導下根據乳房透出的光亮在皮膚標記定位，能準確而直觀確定病灶距乳頭的距離及走向。因此可將病變導管剔除，降低手術盲目性，減少病灶漏切，減少對病狀周圍腺體的損傷，從而實現微創與功能性治療。同時，纖維乳管鏡還能減少因亞甲藍染色后取材難度增加造成的病理科醫生漏診，是目前較滿意的定位方法。切除后標本應立即仔細解剖，盡量找出小腫瘤，并作標記，以協助病理科提高診斷率[7]，然后再依據病理報告，決定手術方式。

　　多發性乳管內乳頭狀瘤是一種重要的癌前病變，其生物學行為可能接近早期癌的導管內癌，建議作乳房單純切除或局部廣泛切除。乳腺導管狀乳狀瘤癌變屬低度惡性，不易發生區域淋巴結轉移和遠處轉移，所以不傾向改良根治術或根治術[8]，可以根據患者愿望推薦區段切除、保乳或乳房單純切除術，不常規作腋窩淋巴結清掃。

【參考文獻】高級會計師論文發表
  　[1] Van Zee KJ,Ortega Perez G, Minnard E, et al. Preoperative galactography increase the diagnostic yield of major duct excision for nipple discharge[J]. Cancer,1998,82(10):1874-1880.

　　[2] 周 堅,鄒 強,王紅鷹,等.纖維乳管鏡檢查乳頭溢液的臨床價值[J].外科理論與實踐，2006，11(2)：119-121.

　　[3] 劉 堅,林乃弓,羅中堯,等.纖維乳管鏡檢查乳頭溢液30例初步體會[J].臨床外科雜志,2007,15(7)：424-425.

　　[4] 阮 華,楊紅健.漿細胞性乳腺炎診治體會[J]. 浙江臨床醫學，2003,2(5):108-110.

　　[5] 尹軍平,王愛武,李文華,等.漿細胞性乳腺炎診治分析[J].中國醫師雜志,2005,7(1):109.

　　[6] Pullyblank AM, Davies JD, Basten J, et al. Fat necrosis of the female breast—Hadfield re�瞯isited[J]. Breast, 2001,10(5):388-391.

　　[7] Matsunaga T, Kawakami Y, Namba K, et al. Intraductal biopsy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast[J]. Cancer, 2004,101(10):2164-2169.

　　[8] 李洪濤,趙 穎,寧連勝.從外科角度探討乳腺導管內乳頭狀瘤癌變的治療方法[J].中國腫瘤臨床,2006,33(2):99-101.