以發(fā)熱待查收治的傷寒17例臨床分析

【摘要】  為了探討以發(fā)熱待查(FUO)收治的傷寒的臨床特點(diǎn)，以利于早期診斷，對(duì)自1994～2005年收治的符合FUO標(biāo)準(zhǔn)并最終確診為傷寒的17例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果，17例患者中青年多見，占82.4％；其中無(wú)1例完全具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)(稽留熱、相對(duì)緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細(xì)胞減少等)；肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性率76.5％；血培養(yǎng)陽(yáng)性率23.5％；所有病例均對(duì)喹諾酮類敏感。結(jié)論，典型的傷寒在FUO患者中罕見，需依據(jù)不典型的臨床表現(xiàn)加肥達(dá)氏反應(yīng)及各種培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行確診。喹諾酮類為其首選藥物。

【關(guān)鍵詞】  發(fā)熱待查 傷寒 肥達(dá)氏反應(yīng)

　　發(fā)熱待查(fever of unkown origin，F(xiàn)UO)為臨床上最為棘手的病癥之一。FUO是指發(fā)熱時(shí)間超過(guò)2～3周，腋溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5℃，經(jīng)過(guò)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍未能明確診斷的疾病［1］。引起FUO的病因甚多，大致可分為四類：感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病及其它。做為感染性疾病之一的傷寒也成為FUO不可忽視的病因。目前由于臨床上抗生素的普遍應(yīng)用及預(yù)防接種的普及，使傷寒的發(fā)病率大幅下降，但也使輕癥傷寒和亞臨床病例相對(duì)增多，傷寒的典型臨床表現(xiàn)已不多見,除發(fā)熱外,相對(duì)緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)的發(fā)生率均較低,從而使傷寒的診斷變得異常困難［2］�，F(xiàn)就寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1994～2005年收治的符合FUO標(biāo)準(zhǔn)的254例患者中，最終確診為傷寒的17例(占總數(shù)6.4％)患者的臨床資料分析如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料 建筑論文發(fā)表

　　本組17例中，男12例(占70.1％)，女5例(占29.9％)；年齡＜35歲者14例(占82.4％)，＞35歲者3例(占17.6％)；熱程＜4周者4例(占23.5％)，＞4周者13例(占76.5％)；發(fā)病到確診時(shí)間3～14周，平均5周。本組病例系通過(guò)多次行血、便、骨髓培養(yǎng)獲得病原學(xué)依據(jù)，或多次肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性 (H≥1∶160，O≥1∶80)［3-4］而確診，并且已排除了其它導(dǎo)致FUO的病因。17例患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。表1  17例患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（略）

　　1.2  治療及預(yù)后

　　17例患者在確診后給予喹諾酮類藥物或與氯霉素聯(lián)合用藥，除4例患者在用藥1～2d后自動(dòng)出院外，其余患者均在用藥5～7d后體溫降至正常。

　　2  討論
   
　　研究表明在引起FUO的200多種［5］具體病因中，傷寒所占比例約為9.1％～12.9％［6-7］，在我院該比例為6.4％(文獻(xiàn)尚未發(fā)表)，可見傷寒是FUO較為多見的病因之一，提高對(duì)傷寒的認(rèn)識(shí)對(duì)協(xié)助尋找FUO的病因有重大意義。

　　2.1  據(jù)報(bào)道，傷寒目前仍以小兒及青壯年多見［4］,本組中年齡＜35歲者14例，占82.4％,與報(bào)道基本一致。故對(duì)青壯年的FUO患者，宜將傷寒列為常見病因之一。

　　2.2  本組FUO最終確診為傷寒的患者中，無(wú)1例完全具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)(稽留熱、相對(duì)緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細(xì)胞減少等)，且出現(xiàn)上述單個(gè)癥狀的幾率亦小，如本組出現(xiàn)相對(duì)緩脈及傷寒面容各1例，消化道癥狀6例(各占5.9％、5.9％、35.3％)，較本地區(qū)普通傷寒上述癥狀的出現(xiàn)率低(分別為43.66％、38.03％、84.51％)［9］，僅有其一種或幾種表現(xiàn)，甚至部分病人僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(熱型不典型)，故FUO病人若出現(xiàn)疑似上述癥狀就應(yīng)想到傷寒的可能性，并行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。理論上的稽留熱已很少見，本組中僅有1例(占5.9％)，這與傷寒的不典型及退熱劑的應(yīng)用有關(guān)。故對(duì)FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可以耐受的情況下盡量不予干預(yù)以觀察熱型，協(xié)助診斷。

　　2.3  本組患者中肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性者13例(占76.5％)，其中5例(占29.4％)是通過(guò)多次復(fù)查得以診斷的，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［8-9］，提示對(duì)FUO患者，應(yīng)反復(fù)查肥達(dá)氏反應(yīng)，并同時(shí)行血、便、骨髓等的培養(yǎng)，以防漏誤診。

　　2.4  幾乎所有的FUO患者在入院前已不同程度地應(yīng)用抗生素，故各種培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高，本組各例均進(jìn)行了血、便培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性者4例占23.5％，較本地區(qū)普通傷寒的陽(yáng)性率略低(35.21%)［9］，便培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5.9％。
　2.5  本組病人肝功能損害者14例(占82.4％)，較本地區(qū)普通傷寒的肝損率高(18.31％)［9］，可能與該類病人熱程長(zhǎng)(平均5周)、熱度高(≥40.0℃者占76.5％)使肝細(xì)胞受損程度重有關(guān)。 治療上，培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。文獻(xiàn)報(bào)道，喹諾酮類為治療傷寒的首選藥物［10］。氯霉素因其毒副作用大，現(xiàn)臨床已少有。本組應(yīng)用氯霉素9例，5例出現(xiàn)輕度骨髓抑制。故筆者認(rèn)為，治療宜首選喹諾酮類，若療效不佳方考慮加用氯霉素，以免出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重骨髓抑制。

　　2.6  本組病人，從開始發(fā)熱到確診時(shí)間較長(zhǎng)，5～14周。分析原因可能有(1)臨床表現(xiàn)不典型，診斷意識(shí)低。(2)患者入院時(shí)大部分已在當(dāng)?shù)卦\所或醫(yī)院接受1～2周的抗生素治療，故各種培養(yǎng)的陽(yáng)性率低�？股�素選用不當(dāng)，或頻繁更換抗生素及用藥療程不足等，也是診斷困難的主要原因［11］。(3)糖皮質(zhì)激素的濫用,使機(jī)體免疫功能受到抑制,抗體產(chǎn)生不足,導(dǎo)致肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性率下降。本病一經(jīng)診斷，給予敏感藥物治療5～7d后體溫恢復(fù)正常。以上進(jìn)一步證實(shí)了FUO的診斷是一個(gè)異常艱難的過(guò)程，一旦確診后對(duì)癥下藥可見明顯療效。

    綜上所述，最終確診為傷寒的FUO病人臨床表現(xiàn)極不典型，單個(gè)典型癥狀的出現(xiàn)率均較同地區(qū)的普通傷寒出現(xiàn)率低，但肝功能損害較多見；熱程長(zhǎng)，熱度高；FUO重在診斷。

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