腰椎間盤術后椎間隙感染的手術治療

【摘要】  　　為探討腰椎間盤術后椎間隙感染的手術治療效果，回顧分析2001-2007年我科采用后路原切口行椎間隙感染病灶清除沖洗，植骨加抗生素治療8例病人的臨床資料。結果術后當天腰背肌及下肢和腹部疼痛等癥狀立即緩解，隨訪7～38個月，平均21個月，所有患者腰部及下肢疼痛消失，椎體骨性融合，活動無受限。認為經原切口行椎間病灶清除沖洗植骨治療術后椎間感染能清除感染源及炎性介質，迅速解除癥狀，縮短治療，提高脊柱穩定性。

【關鍵詞】  椎間感染；病灶清除沖洗；植骨融合

　　腰椎間盤突出癥手術治療后椎間隙感染時有發生，可導致腰背肌及下肢或下腹部疼痛、腰椎活動受限等，給患者帶來極大痛苦。我科自2001—2007年，對8例腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的患者行原切口病灶清除沖洗植骨治療，取得良好效果，報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料期刊論文發表

    本組男6例，女2例，年齡32～45歲，平均40歲。椎間隙感染均發生在腰椎間盤摘除術后，其中5例為本院，3例為外院轉入；6例為椎板一側開窗椎間盤摘除，2例為半椎板切除椎間盤摘除；感染椎間隙腰4-5 6例，腰5骶12例；感染時間為術后5～14d，術后均使用2種抗生素治療無效。

　　1.2  臨床表現和實驗室檢查

    本組病例均符合術后椎間盤的診斷標準［1］，表現為切口部壓痛，軟組織炎癥反應，持續性腰痛，腰肌痙攣，腰部拒動，翻身困難，下腹部疼痛，強迫體位，伴有下肢放射痛等；血沉70～120mm/h，C-反應蛋白15～76mg/L，5例白細胞計數增高，3例白細胞計數無增高。

　　1.3  影像學資料

    2例X線片示椎間隙變窄椎間模糊，6例行MRI檢查示病變椎間隙椎間盤形態及信號異常，4例椎體后緣存在不同致壓物壓迫硬膜囊。

　　1.4  手術方法

    經后路原手術切口，分離椎旁肌，擴大原椎板開窗，細心剝離硬膜外瘢痕組織，清除椎管內病灶，然后顯露感染間隙后緣，徹底清除炎性壞死組織、殘留的椎間盤及上下終板，椎間隙反復多次加壓沖洗，放入沖洗管灌洗，按常規骨感染的灌洗方法執行。取髂骨行對側椎板間、小關節突、橫突間植骨及同側橫突間植骨，術后抗感染治療。

　　2  結果

    3例細菌培養為表皮葡萄球菌，5例未培養出細菌；術后6h腰及下肢疼痛明顯減輕，腹部疼痛消失，腰背肌痙攣緩解；術后切口2周內愈合，臥床2個月，腰圍保護下活動。隨訪7～38個月，平均21個月，全部治愈，所有患者腰部及下肢疼痛消失，活動無影響，CT掃描顯示腰椎骨性融合。

3  討論

　　3.1  椎間病灶清除的重要性

    腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染為術后嚴重的并發癥，發生率為0.75%～4%［2］，引起患者頑固性腰、下肢疼痛及腹部疼痛，腰背肌痙攣，腰部活動明顯受限，給患者帶來巨大痛苦；椎間隙感染主要有細菌性感染、無菌性炎癥、自身免疫反應等學說。有文獻報道椎間隙感染多為手術并發癥［3］。張丙磊［4］等認為，椎間盤損傷可能是椎間隙感染的發病誘因。MRI檢查是診斷椎間隙感染的主要方法，有報道MRI早期診斷椎間隙感染診斷的準確率達95%以上［1］。結合患者臨床表現及實驗室檢查，診斷明確后應采取積極的治療方法。近年來有較多作者提倡手術治療。短期保守治療無效，感染中毒癥狀重無法忍受，或伴有高熱及影像學有硬膜囊明顯受壓表現是手術治療的適應證［5］。林慶光［5］等主張，一旦診斷成立應爭取早期行后路手術。傳統的治療方法為多種聯合抗生素應用，臥床及單純椎管沖洗引流等方法雖有一定療效，但由于椎間隙病灶未能徹底清除，殘留的椎間盤組織是細菌繁殖的良好培養基，加上椎間盤血供很少，靜脈應用抗生素難以達到有效殺菌濃度，同時其上下為椎體周圍被韌帶包繞，炎性物質及病灶內壓不易向四周擴散吸收，保守治療不能及時有效地控制病情［3］，等待椎間隙自然愈合需要漫長的時間，患者難以忍受。我們認為清除感染間隙椎間盤，徹底清除椎間病灶，才能根除感染源。近年來的研究表明，椎間盤感染可以產生大量炎性介質，這些化學物質對敏感的神經根產生嚴重刺激癥狀，可以使神經組織處于超敏狀態，外來輕微機械壓力下即可引起劇痛。徹底清除椎間病灶同時可以去除炎性介質的化學刺激，術后產生立竿見影的效果。此外，椎間病灶清除時由于去除了破損的上下終板軟骨，軟骨下骨裸露，改善了局部血運，可使抗生素達到局部高濃度，提高了抗感染效果。

　　3.2  脊柱穩定性的建立

    椎間盤具有連接上下椎體的重要功能，是構成脊柱運動單位的重要穩定結構，一旦椎間盤大部切除，脊柱運動單位失穩，導致椎體滑脫，椎間高度丟失，腰椎退變及滑脫等畸形的發生，因此植骨對重建脊柱穩定性十分重要。術后椎間隙感染是否適合植骨，目前報道不多。由于椎間盤感染術后脊柱穩定性下降，甚至出現滑脫，有學者主張行植骨融合術［7］。近年來，骨折術后感染病灶清除術植骨的應用，其作為一種解決病灶清除后植骨或應用外固定物是安全可行的。許多學者報道了感染灶內植骨成功的經驗，劉洪［8］等采用一期前路病灶清除加植骨治療化膿性脊柱炎，效果良好。植骨后不僅恢復了椎間高度，而且恢復了椎間張力，保持了椎間相對穩定。本組患者均行清創植骨，術后傷口均一期愈合，臥床2個月，腰圍保護下活動，復查CT掃描顯示椎體均達骨性融合。我們認為對腰椎間盤術后感染椎間隙只要徹底清除病灶，合理應用抗生素、沖洗，一期后路植骨是安全可行的。后路病灶清除植骨有利于穩定脊柱，椎間制動有利于炎癥的控制，保持正常的腰椎生理前凸。期刊論文發表

　　綜上所述，經后路原切口椎間病灶清除沖洗，后路植骨，治療術后椎間盤感染能清除感染灶及炎性介質，增加局部血供，提高脊柱融合率重建脊柱穩定性，迅速解除腰腿痛及相關癥狀。故腰椎間盤術后，出現劇烈腰腿痛、腹部不適、切口部水腫等給抗感染治療無效可行原后路病灶清除沖洗植骨手術治療，療效可靠。

【參考文獻】
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　　［7］葉欣，趙慧毅.原發性椎間隙感染的臨床特點與治療策略［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5)：420.

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