中西醫結合治療重癥急性胰腺炎臨床分析

【摘要】  　　為探討中西醫結合治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床應用價值，回顧性對比分析中西醫結合的方法治療119例SAP患者的臨床資料。結果，對照組并發癥發生率42.86%，病死率16.33%，觀察組并發癥發生率15.71%，病死率5.71%；全部患者治療中因胰腺感染中轉手術治療15例，感染局限者手術病死率(20%)明顯低于感染未局限者(50%)，P＜0.05。認為中西醫結合治療SAP能減少并發癥的發生率，降低病死率，胰腺感染局限者中轉手術效果優于感染未局限者。

【關鍵詞】  胰腺炎；感染；中西醫綜合療法

　　重癥急性胰腺炎(SAP)的發生率呈逐年上升趨勢［1］，SAP仍是發病急驟、進展快、病死率高的急腹癥，隨著廣大臨床醫師對胰腺炎發病機制和病理進程的認識不斷深化，對SAP診治經驗的臨床積累，近年來中西醫結合治療SAP備受重視。我們對1990—2005年收治的119例SAP治療進行分析，探討中西醫結合治療SAP的臨床應用價值。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　1990年1月—2005年12月對我院收治的119例病人中，男67例，女52例，年齡14～76歲，平均47.2歲。均符合中華醫學會胰腺炎的臨床診斷及分級標準，即APACHEII評分在8分及8分以上和Balthazar CT分級在D、E級。

　　1.2  方法 教師論文發表

    所有病人行重癥監護及綜合治療：(1)禁食、胃腸減壓；(2)靜脈營養支持，糾正水電解質、酸堿平衡紊亂；(3)吸氧抗休克，積極防止心、肺、腎等器官的功能不全；(4)應用抑制胰腺分泌的藥物①抑肽酶，首量20萬U，以后每6h 20萬U靜脈滴注，或20萬U每日2次靜脈滴注，連用5d。②每日100～500mg 5-FU靜脈滴注或250mg 5-FU加入5%葡萄糖液500mL中靜滴，24h可重復1次；(5)早期應用能通過血胰屏障的抗生素1～2周；(6)動態B超或CT檢查，觀察病情變化及有無胰腺感染等并發癥的發生。
   
　　119例病人分為2組，對照組49例，在綜合治療的基礎上，均以早期手術治療為主，一經發現診斷胰腺感染(胰腺感染性壞死液聚積及胰腺膿腫)即中轉手術治療，手術方式主要為胰腺壞死組織清除術及腹腔引流術。觀察組70例，在綜合治療的基礎上早期使用復方丹參液20～30mL、低右等改善胰腺微循環的中藥，待病情穩定3d后，經胃管注入復方清胰湯，其方藥組成為大黃10g(后下)、芒硝10g(另包)、白芍10g、木香9g、延胡索9g、柴胡9g、黃芩15g、胡黃連9g，每天2次，夾閉2h。通過動態 B 超或CT 檢查，如發現有腹水即在局麻下進行腹腔置管，用1000mL生理鹽水加慶大霉素24萬U沖洗腹腔，夾閉引流管后進行體位灌洗后40min放出，每日1～2次，直至腹腔灌洗液清亮、病情平穩為止。如有后期胰腺感染局限未完全吸收，盡量行小創傷手術(如B超或CT定位穿刺引流)，比較兩組患者的治療效果。

　　2  結果

　　2.1  兩組并發癥的發生率及病死率比較

　　對照組休克6例(12.24%)，腎衰竭6例(12.24%)，胰腺感染所致的多器官功能障礙(MODS)9例(18.37%)，死亡8例(16.33%)，并發癥發生率42.86%，病死率16.33%(8/49)；觀察組休克3例(4.29%)，腎衰竭4例(5.71%)，MODS 4例(5.71%)，死亡4例(5.71%)，并發癥發生率15.71%。發病前3d的并發癥以休克為主，3～14d并發癥以胰腺感染、呼吸功能障礙(ARDS)、腎功能障礙為主，14d以后的并發癥則以假性囊腫、MODS為主。觀察組并發癥的發生率及死亡率均低于對照組(P＜0.05)

　　2.2  兩組患者中轉手術治療情況比較
 
　　非手術治療過程中對照組中轉手術11例，其中胰腺感染6例，消化道出血1例，膽系病變4例；治療組4例，其中3例胰腺感染局限或膿腫，膽系病變1例。所有患者中感染未局限者8例，死亡4例，病死率50.0%；感染局限者5例，死亡1例，病死率20.0%；感染局限的病死率低于未局限者(P＜0.05)。

　　3  討論

    近年來的循證醫學研究證明，早期手術治療容易降低機體的抵抗力，加重應激狀態，更易引發機體循環代謝紊亂，增加術后胰腺感染、ARDS、MODS等并發癥的發生率及病死率；對SAP早期病理生理變化的研究認識，使得非手術保留治療在SAP中確立了重要地位，正被許多學者所推崇［1-2］。胰腺組織缺血時使細胞內Ca2+內流增加，Ca2+超負荷引起細胞膜結構功能損害，Ca2+還與胰蛋白酶原活性肽(TAP)結合，激活胰腺細胞內的胰蛋白酶，導致胰腺細胞的酶性自身消化［5］，丹參除具有解除血小板凝集，改善微循環灌注等作用外，還有阻止細胞外鈣內流所致細胞內Ca2+濃度增加(鈣通道阻斷作用)；因此改善胰腺微循環，增加胰腺組織的滯流量，阻止Ca2+內流可阻止胰腺炎由水腫型向壞死型發展，可控制SAP的進一步發展，降低并發癥的發生率及相應的死亡率。
 復方清胰湯有活血化瘀、通里攻下的作用，中藥促進胃腸蠕動、導瀉，有利于體內毒素及活性物質通過血液、血胰屏障、胃腸道屏障排出體外，減輕機體的應激狀態及腎功能的負擔；復方清胰湯還有加強對腸道屏障的保護作用，維護了腸道正常菌群，有利于胰腺感染病灶的局限促進腹滲液的吸收，降低了SAP后期感染及并發癥的發生率，明顯改善了SAP的預后［6］。

    雖然中西醫結合治療SAP明顯優于傳統的治療方法，但下列情況仍考慮手術治療：(1)胰腺壞死感染巨大不可吸收假性囊腫、胰瘺等；(2)膽源性SAP；(3)中西醫結合治療病情不能緩解甚至加重者。

【參考文獻】
  　　［1］中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南［J］．中華外科雜志，2007，45(11)：727.

　　［2］劉續寶，張肇達，嚴律南，等．重癥急性胰腺炎的中西醫結合治療研究［J］．中國實用外科雜志，2005，25(3)：165-166．

　　［3］Yan LN，Liu XB，Tan JS，et al. Effect of haemorrheological changes in the transition ofoedematous pancreatitis to necrosis［J］. Asian J Sung，1995，18：106-113.

　　［4］秦仁義，鄒聲泉，吳在德，等.丹參防治膽源性胰腺炎起作用的實驗研究［J］.中華外科雜志，1999，6(11)：330.

　　［5］Swaroop SV，Chari ST，Clian JE，et a1．Severe acute pancreatitis［J］．JAMA，2004，291：2865-2868．

　　［6］鄧群，吳承堂，熊德鑫，等.急性壞死性胰腺炎兼發感染防治方法的實驗研究［J］.中華外科雜志，2000，8(12)：625-629.
教師論文發表