終末期腎病患者血液透析期間低血壓的原因及對(duì)策

【摘要】  　　為探討終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者血液透析期間低血壓發(fā)生的原因及對(duì)策，回顧性分析行血液透析的30例ESRD患者臨床資料。結(jié)果，ESRD 30例患者血液透析2428例次，發(fā)生低血壓206例次，發(fā)生率為8.5%，發(fā)生低血壓的最重要原因是體液超濾過(guò)多過(guò)快(占63.6%)，其次為心功能不全、自主神經(jīng)功能紊亂等。應(yīng)避免體液超濾過(guò)多，設(shè)定合理的干體重，積極監(jiān)控和預(yù)防血液透析中自主神經(jīng)功能紊亂及其他引起低血壓的相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】  終末期腎病；血液透析；低血壓

　　血液透析是治療終末期腎病(ESRD)有效的方法。低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是血液透析中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一［1-2］，如不及時(shí)處理，不僅影響血液透析的順利進(jìn)行，降低血液透析效果，甚至危及患者的生命。本文總結(jié)我院血液透析室2003年1月—2008年1月期間30例2428例次ESRD患者在血液透析期間發(fā)生低血壓的情況，報(bào)告如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  一般資料 建筑論文發(fā)表

　　本組30例患者均符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男19例，女11例，年齡25～82歲，平均60.4歲。糖尿病腎病11例，原發(fā)性腎小球腎炎8例，高血壓引起動(dòng)脈硬化癥4例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎、梗阻性腎病、血管炎和馬兜鈴酸腎病各1例。

　　1.2  血液透析中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　平均動(dòng)脈壓較透析前下降30mmHg(4kPa)以上或收縮壓下降至90mmHg(12kPa)以下［4］。

　　1.3  低血壓臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者：頭昏、眼花、出汗、打哈欠，便意，也可以無(wú)任何癥狀；重者：血壓顯著下降，面色蒼白、嘔吐、腰背酸痛、心肌缺血、心率失常，癲癇；少數(shù)血壓降至0mmHg，可見(jiàn)面色蒼白，大汗淋漓、煩躁、抽搐及一過(guò)性意識(shí)障礙。

　　1.5 方法

　　本組患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，加用血液透析方法，采用德國(guó)貝朗Dialog透析機(jī)，用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析并超濾脫水，血管通路為頸內(nèi)靜脈或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析器為費(fèi)森尤斯F6，每周透析1～3次，每次透析時(shí)間為4～4.5h，透析液流量為500mL/min，血流量為200～280mL/min。血液透析前后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，詳細(xì)記錄上機(jī)30min，1、2、3和4h血壓、心率、超濾率、血流量的監(jiān)測(cè)值。

　　2  結(jié)果

　　2.1  血液透析期間低血壓發(fā)生的原因

　　本組2428例次血液透析中出現(xiàn)低血壓206例次，發(fā)生率為8.5%。引起低血壓的原因較多，其中最主要的是體液超濾過(guò)快，干體重過(guò)低，其次為心功能不全、自主神經(jīng)功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、透析前服用降壓藥和新透析器綜合征等，見(jiàn)表1。表1  30例2428例次ESRD患者血液透析期間低血壓的原因（略）

　　2.2  血液透析中低血壓的處理

　　1)停止超濾；2)快速泵前輸入生理鹽水100～200mL或靜推50%葡萄糖40～60mL或滴入羥乙基淀粉(706代血漿)；3)降低血流量；4)吸氧，頭低腳高位；5)若低血壓持續(xù)存在可使用升壓藥物，臨床癥狀嚴(yán)重應(yīng)回血結(jié)束透析。經(jīng)上述治療措施完成透析治療達(dá)到干體重標(biāo)準(zhǔn)2379例次，搶救成功率98%；49例次因頻繁出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或持續(xù)低血壓癥狀不能改善，提前回血，未能達(dá)干體重標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束透析治療，無(wú)病例死亡。

　　3  討論

    國(guó)內(nèi)外報(bào)道血液透析中IDH的發(fā)生率在15％～50%［5］，雖然透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，但由于透析人群中老年人及糖尿病患者增加，IDH發(fā)生率仍未見(jiàn)下降，低血壓影響透析患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量和存活率，因此要重視低血壓發(fā)生的原因和防治。

本組資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)血液透析期間低血壓最常見(jiàn)原因是超濾引起的有效循環(huán)血容量減少，這與近年來(lái)的臨床研究結(jié)果一致［6］。分析其原因可能為：在超濾過(guò)程中，體液從血循環(huán)中被清除，血管外的組織間液會(huì)再充盈到血管內(nèi)維持循環(huán)血量。當(dāng)超濾率遠(yuǎn)大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速減少即會(huì)發(fā)生IDH。而過(guò)高的超濾率是由于透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)快，干體重設(shè)置得過(guò)低造成的；過(guò)低的再充盈率常與血漿低白蛋白水平減低相關(guān)。另外部分不規(guī)律透析的患者血透過(guò)程中毒素清除速度過(guò)快，使血漿晶體滲透壓的快速降低，血液中的水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血容量進(jìn)一步降低而發(fā)生IDH。透析間期應(yīng)控制水、鹽的攝入，避免透析時(shí)進(jìn)食，掌握病人的飲食、大小便及衣物增減的情況，使透析間期體重增加每日不超過(guò)1kg，每次透析超濾量不超過(guò)體重的3%～5%，定期調(diào)整好干體重，規(guī)律透析，避免過(guò)高的超濾率，可有效的防止低血壓的發(fā)生。

    ESRD患者由于長(zhǎng)期高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝異常等綜合因素的作用，致使發(fā)生左心室肥厚、心功能減退和心律失常，引起心臟血液充盈減少、心搏量減少，亦造成透析中低血壓，本組資料顯示心功能不全和心律失常患者易發(fā)生低血壓。對(duì)此類(lèi)患者選擇膜面積小的透析器、補(bǔ)充預(yù)充量、降低血流量、減慢脫水速度、避免使用低鈉透析液、改善心功能和抗心律失常等治療可降低透析時(shí)低血壓的發(fā)生。

    ESRD患者常有自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷［6］，機(jī)體因血容量減少等因素刺激交感神經(jīng)，神經(jīng)病變血管收縮反應(yīng)差無(wú)法代償而出現(xiàn)低血壓。本組資料中顯示部分糖尿病腎病的患者上機(jī)1h及結(jié)束前1h容易發(fā)生低血壓，究其原因可能與自主神經(jīng)病變有關(guān)。對(duì)于該類(lèi)患者應(yīng)用選擇性α1受體激動(dòng)劑鹽酸米多君(管通)治療交感神經(jīng)性低血壓取得良好的療效［7］。另低溫透析(透析液溫度35～36℃)，可以增加外周血管阻力，減少NO的合成穩(wěn)定血壓，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

    營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的貧血、伴或不伴有脫水狀態(tài)和透析不充分的ESRD患者，由于上機(jī)后血液引出，循環(huán)血量減少，此時(shí)血管容量與循環(huán)血量不適宜，體循環(huán)平均充盈壓下降，使動(dòng)脈血壓降低。透析后應(yīng)用左卡尼丁可明顯改善透析患者營(yíng)養(yǎng)不良并可減少重組人紅細(xì)胞生成素的用量，降低透析中低血壓的發(fā)生率。建筑論文發(fā)表

    另外透析前服用降壓藥使外周血管阻力降低，也是透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓的常見(jiàn)原因。我們?cè)谥委熤嗅槍?duì)合并高血壓糖尿病的患者可在透析前停服1次降壓藥，停用一次胰島素，可防止低血壓的發(fā)生。本組資料中有1例發(fā)生新透析器綜合征，可能與透析膜生物不相容性導(dǎo)致的非特異性膜反應(yīng)有關(guān)。我們?cè)谕肝銮斑x用組織相容性好的透析器，對(duì)有過(guò)敏反應(yīng)的患者新透析器事先用0.5%過(guò)氧乙酸充滿(mǎn)備用，透析前用生理鹽水預(yù)沖，循環(huán)再?zèng)_洗，基本可預(yù)防膜反應(yīng)。

    對(duì)于血液透析過(guò)程中發(fā)生的低血壓，要多巡視、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正，以提高血液透析療效，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，防止血管通路閉塞，改善血液透析患者的生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】
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　　［3］王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南(上)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：51.

　　［4］何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)［M］.上海：上海科技文獻(xiàn)出版社，1999：78.

　　［5］王梅主譯.牛津臨床透析手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：105.

　　［6］蔡礪，左力.血液透析中的低血壓及防治［J］.中國(guó)血液凈化，2008，(1)：3-5.

　　［7］Lin Yu-feng，Wang Jia-yi，Deng Jong-chou，et al. Midodrine improves chronic hypotension in hemodialysis patients［J］.The American Journal of The Medical Sciences，2003，325(5)：256-261.