終末期腎病患者血液透析期間低血壓的原因及對策

【摘要】  　　為探討終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者血液透析期間低血壓發生的原因及對策，回顧性分析行血液透析的30例ESRD患者臨床資料。結果，ESRD 30例患者血液透析2428例次，發生低血壓206例次，發生率為8.5%，發生低血壓的最重要原因是體液超濾過多過快(占63.6%)，其次為心功能不全、自主神經功能紊亂等。應避免體液超濾過多，設定合理的干體重，積極監控和預防血液透析中自主神經功能紊亂及其他引起低血壓的相關因素。

【關鍵詞】  終末期腎�。谎�液透析；低血壓

　　血液透析是治療終末期腎病(ESRD)有效的方法。低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是血液透析中常見的急性并發癥之一［1-2］，如不及時處理，不僅影響血液透析的順利進行，降低血液透析效果，甚至危及患者的生命。本文總結我院血液透析室2003年1月—2008年1月期間30例2428例次ESRD患者在血液透析期間發生低血壓的情況，報告如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  一般資料 建筑論文發表

　　本組30例患者均符合終末期腎病的診斷標準［3］，其中男19例，女11例，年齡25～82歲，平均60.4歲。糖尿病腎病11例，原發性腎小球腎炎8例，高血壓引起動脈硬化癥4例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎、梗阻性腎病、血管炎和馬兜鈴酸腎病各1例。

　　1.2  血液透析中低血壓的診斷標準

　　平均動脈壓較透析前下降30mmHg(4kPa)以上或收縮壓下降至90mmHg(12kPa)以下［4］。

　　1.3  低血壓臨床表現

　　臨床表現輕重不一，輕者：頭昏、眼花、出汗、打哈欠，便意，也可以無任何癥狀；重者：血壓顯著下降，面色蒼白、嘔吐、腰背酸痛、心肌缺血、心率失常，癲癇；少數血壓降至0mmHg，可見面色蒼白，大汗淋漓、煩躁、抽搐及一過性意識障礙。

　　1.5 方法

　　本組患者在常規內科治療基礎上，加用血液透析方法，采用德國貝朗Dialog透析機，用碳酸氫鹽透析液進行透析并超濾脫水，血管通路為頸內靜脈或動靜脈內瘺，透析器為費森尤斯F6，每周透析1～3次，每次透析時間為4～4.5h，透析液流量為500mL/min，血流量為200～280mL/min。血液透析前后密切監測患者生命體征，詳細記錄上機30min，1、2、3和4h血壓、心率、超濾率、血流量的監測值。

　　2  結果

　　2.1  血液透析期間低血壓發生的原因

　　本組2428例次血液透析中出現低血壓206例次，發生率為8.5%。引起低血壓的原因較多，其中最主要的是體液超濾過快，干體重過低，其次為心功能不全、自主神經功能紊亂、營養不良、透析前服用降壓藥和新透析器綜合征等，見表1。表1  30例2428例次ESRD患者血液透析期間低血壓的原因（略）

　　2.2  血液透析中低血壓的處理

　　1)停止超濾；2)快速泵前輸入生理鹽水100～200mL或靜推50%葡萄糖40～60mL或滴入羥乙基淀粉(706代血漿)；3)降低血流量；4)吸氧，頭低腳高位；5)若低血壓持續存在可使用升壓藥物，臨床癥狀嚴重應回血結束透析。經上述治療措施完成透析治療達到干體重標準2379例次，搶救成功率98%；49例次因頻繁出現低血壓反應或持續低血壓癥狀不能改善，提前回血，未能達干體重標準，結束透析治療，無病例死亡。

　　3  討論

    國內外報道血液透析中IDH的發生率在15％～50%［5］，雖然透析技術的不斷進步，但由于透析人群中老年人及糖尿病患者增加，IDH發生率仍未見下降，低血壓影響透析患者長期生活質量和存活率，因此要重視低血壓發生的原因和防治。

本組資料的回顧性分析發現血液透析期間低血壓最常見原因是超濾引起的有效循環血容量減少，這與近年來的臨床研究結果一致［6］。分析其原因可能為：在超濾過程中，體液從血循環中被清除，血管外的組織間液會再充盈到血管內維持循環血量。當超濾率遠大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速減少即會發生IDH。而過高的超濾率是由于透析間期體重增長過快，干體重設置得過低造成的；過低的再充盈率常與血漿低白蛋白水平減低相關。另外部分不規律透析的患者血透過程中毒素清除速度過快，使血漿晶體滲透壓的快速降低，血液中的水分從細胞外進入細胞內，導致血容量進一步降低而發生IDH。透析間期應控制水、鹽的攝入，避免透析時進食，掌握病人的飲食、大小便及衣物增減的情況，使透析間期體重增加每日不超過1kg，每次透析超濾量不超過體重的3%～5%，定期調整好干體重，規律透析，避免過高的超濾率，可有效的防止低血壓的發生。

    ESRD患者由于長期高血壓、貧血、酸中毒、電解質紊亂、脂質代謝異常等綜合因素的作用，致使發生左心室肥厚、心功能減退和心律失常，引起心臟血液充盈減少、心搏量減少，亦造成透析中低血壓，本組資料顯示心功能不全和心律失�；颊咭装l生低血壓。對此類患者選擇膜面積小的透析器、補充預充量、降低血流量、減慢脫水速度、避免使用低鈉透析液、改善心功能和抗心律失常等治療可降低透析時低血壓的發生。

    ESRD患者常有自主神經功能紊亂，表現為頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷［6］，機體因血容量減少等因素刺激交感神經，神經病變血管收縮反應差無法代償而出現低血壓。本組資料中顯示部分糖尿病腎病的患者上機1h及結束前1h容易發生低血壓，究其原因可能與自主神經病變有關。對于該類患者應用選擇性α1受體激動劑鹽酸米多君(管通)治療交感神經性低血壓取得良好的療效［7］。另低溫透析(透析液溫度35～36℃)，可以增加外周血管阻力，減少NO的合成穩定血壓，有利于保持血流動力學的穩定。

    營養不良、嚴重的貧血、伴或不伴有脫水狀態和透析不充分的ESRD患者，由于上機后血液引出，循環血量減少，此時血管容量與循環血量不適宜，體循環平均充盈壓下降，使動脈血壓降低。透析后應用左卡尼丁可明顯改善透析患者營養不良并可減少重組人紅細胞生成素的用量，降低透析中低血壓的發生率。建筑論文發表

    另外透析前服用降壓藥使外周血管阻力降低，也是透析過程中容易發生低血壓的常見原因。我們在治療中針對合并高血壓糖尿病的患者可在透析前停服1次降壓藥，停用一次胰島素，可防止低血壓的發生。本組資料中有1例發生新透析器綜合征，可能與透析膜生物不相容性導致的非特異性膜反應有關。我們在透析前選用組織相容性好的透析器，對有過敏反應的患者新透析器事先用0.5%過氧乙酸充滿備用，透析前用生理鹽水預沖，循環再沖洗，基本可預防膜反應。

    對于血液透析過程中發生的低血壓，要多巡視、早期發現、及時糾正，以提高血液透析療效，延長內瘺的使用時間，防止血管通路閉塞，改善血液透析患者的生存質量。

【參考文獻】
  　�。�1］W Sulowicz，A Radziszewski.Pathogenesis and treatment of dialysis hypotension［J］.Kidney Int，2006，70：S36-S39.

　　［2］李明，郭玲.血液透析中并發癥的臨床分析［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(12)：756.

　�。�3］王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(上)［M］.北京：人民衛生出版社，2004：51.

　�。�4］何長民，張訓.腎臟替代治療學［M］.上海：上海科技文獻出版社，1999：78.

　�。�5］王梅主譯.牛津臨床透析手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2006：105.

　　［6］蔡礪，左力.血液透析中的低血壓及防治［J］.中國血液凈化，2008，(1)：3-5.

　�。�7］Lin Yu-feng，Wang Jia-yi，Deng Jong-chou，et al. Midodrine improves chronic hypotension in hemodialysis patients［J］.The American Journal of The Medical Sciences，2003，325(5)：256-261.