237例卵巢子宮內膜異位囊腫復發因素分析

【摘要】  　　目的 探討不同類型手術后卵巢子宮內膜異位囊腫的預后及復發因素。方法 回顧性分析237例經手術治療并經病理檢查確診為卵巢子宮內膜異位囊腫患者的臨床資料，隨訪觀察15項指標。結果 (1)術后總復發率為31.2％。開腹根治組的術后復發率與其他各組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；(2)各種術后主觀癥狀評分差異無統計學意義(P＞0.05)；(3)復發組與未復發組在術前孕次、術前產次、術后產次、卵巢子宮內膜異位囊腫直徑、有無內異癥手術史、有無后穹隆結節、術中應用防黏劑與否7方面差異有統計學意義(P＜0.05)；(4)經多因素Cox風險回歸分析最終確定，復發的保護性因素為術前產次、術后產次、術中防黏劑治療；危險性因素為腫瘤直徑、后穹窿有痛性結節、內異癥手術史。結論 術前術后產次、術中應用防黏劑治療為內異癥術后復發的保護性因素，卵巢子宮內膜異位囊腫直徑、后穹窿觸痛結節和既往有內異癥手術史是復發的危險性因素。

【關鍵詞】  子宮內膜異位癥；手術治療；預后；復發因素財會論文發表

　　Abstract:Objective    To discuss the prognosis and related factors of endometriosis cyst of ovary after different types of surgery treatment. Methods   The clinical information of 237 patients were retrospectively analyzed. All cases were diagnosed as endometriosis cyst of ovary which were treated by surgery and proved by pathology examination. The recurrent rate of different types of operation and  variables were eva luated with grouped t�瞭est、Chi�睸quare test respectively. While the univariate, multivariate COX regression analyses were performed to determine the related recurrence factors of endometriosis. Results   (1) The total recurrence rate after operation was 31.2%. There were significant differences in recurrence rate between radical operation and other types of operations(P＜0.05).(2) There were no significant differences in the grade of general subjective symptom of life quality among different types of operation (P＞0.05). (3) There were significant differences in times of gravidity before operation,times of delivery before operation, postoperative delivery,the diameter of cyst, history of endometriosis operation tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, side of endometrioma, using anti�瞔onglutination medicineetc between recurrence group and non�瞨ecurrence group. (4)The results of  the multivariate COX regression analyses showed that Protection factors were  times of delivery before operation, postoperative delivery  and using anti�瞔onglutination medicine and that risk factors were diameter of cyst tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation. Conclusion   The protective factors of recurrence of endometriosis include times of delivery before operation, postoperative delivery and using anti�瞔onglutination medicine.The risk factors of endometriosis include diameter of cyst, tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation.

　　Key words: endometriosis；surgery treatment；prognosis；related factors of recurrence

　　子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS)的復發率很高，不同手術后復發率各家報道不一，1％～62％不等［1］，手術或藥物治療效果有限。本研究通過回顧分析EMS患者的臨床資料，探討EMS各種手術后的復發率及復發的危險和保護性因素，分析影響其預后的相關因素，為今后預測EMS的預后、指導臨床治療提供參考。

　　1  對象和方法

    選自2003年1月—2006年1月，在寧夏醫學院附屬醫院和銀川市第一人民醫院婦產科，因卵巢子宮內膜異位囊腫住院治療的237例患者，年齡17～56歲，平均35.97歲。所有病例均經手術治療，術后組織病理學檢查證實為子宮內膜異位癥。

　　1.1  手術史

　　154例(64.9％)既往有宮腔手術史；32例(13.5%)有盆腔手術史，其中既往有剖腹產病史者13例(5.5%)，有EMS手術史者12例(5.1％)。

　　1.2  手術方法

　　根治性手術28例(11.8％)；半根治性手術26例(11.0％)；保守性手術183例(77.2％)，其中腹腔鏡下保守性手術78例，開腹保守性手術105例。

　　1.3  病理診斷

　　單純卵巢子宮內膜異位囊腫151例(63.7%)，合并子宮肌瘤43例(18.2%)，合并子宮腺肌病25例(10.5%)，合并子宮腺肌病及子宮肌瘤13例(5.5%)，合并其他疾病如盆腔結核、輸卵管妊娠、其他類型卵巢腫瘤等5例(2.1%)。

　　1.4  EMS復發診斷標準［1-2］

　　①術后主要臨床癥狀包括痛經和性交痛等緩解，3個月后重復出現或加重；②不孕癥患者術后仍不孕，經檢查排除其他不孕原因者；③術后婦科檢查發現觸痛病灶；④術后超聲檢查發現新的EMS病灶。符合上述②、③、④3項標準之一且伴或不伴有①項標準者診斷為復發。

　　1.5  研究因素

　　月經初潮年齡、發病年齡、術前人流次數、剖宮產手術史、異位癥手術史、痛經史(有/無)、術前孕次、術前產次、術前懷孕情況(不孕癥/非不孕癥)、后穹窿痛性結節(有/無)、術中囊腫直徑、術中防黏連劑應用與否(應用/未應用)、病理診斷(單純卵巢子宮內膜異位囊腫、合并肌瘤、合并腺肌癥、合并肌瘤及腺肌癥、合并其他疾病)、術后孕激素治療3個月(應用/未應用)、術后產次等共15個觀察指標。

　　1.6  統計學方法
 
　　應用SPSS軟件行t檢驗、χ2檢驗、Cox回歸風險處理。

　　2  結果

　　2.1  不同類型手術治療EMS復發率比較(表1)表1  不同類型手術后復發率比較(略)

    237例患者診斷復發74例，復發率為31.2%。術后復發率開腹根治性手術組明顯低于其他類型手術組(P＜0.05)，開腹半根治與開腹和腹腔鏡保守性手術組間、開腹和腹腔鏡保守性手術組間的復發率差異無統計學意義(P＞0.05)。

　　2.2  術后復發組與未復發組不同臨床因素比較(表2，3)表2  復發和未復發組不同因素比較(略)表3  復發和未復發者不同因素比較(略)

    復發組與未復發組患者在術前孕次、術前和術后產次3個因素間差異有統計學意義。財會論文發表

　　復發組與未復發組在卵巢子宮內膜異位囊腫直徑大小、有無內異癥手術史、有無后穹隆結節、術中是否應用防黏劑4個因素間差異有統計學意義(P＜0.05)。

　　2.4  影響預后的相關因素分析(表4)表4  術后生存資料單因素及多因素COX回歸分析(略)

    術后生存資料單因素及多因素COX回歸分析結果顯示，復發保護性相關因素是(回歸系數＜0)：術前產次、術后產次、術中防黏劑治療。復發的危險性相關因素是(回歸系數＞0)：卵巢子宮內膜異位囊腫直徑、后穹隆結節、左側盆腔病變、既往有內異癥手術史。
3  討論

　　3．1  卵巢子宮內膜異位囊腫手術后的復發率

    目前，多數學者認為腹腔鏡與開腹保守性手術相比，治療效果相當或稍具優越性，但腹腔鏡手術有微創、住院時間短、術后恢復快等優點［3-4］。半根治手術也是細胞減滅術的一種，其術后復發率(2.5%～62％)各家報道參差不齊［5］，本研究的復發率是30.8％。EMS系激素依賴性疾病，異位內膜與在位內膜一樣，都具有代謝活性的再生長潛能，只要卵巢的內分泌功能旺盛，疾病就可能復發。本資料28例根治性手術，僅有1例41歲的患者疼痛癥狀在術后第3年復發。追問病史，患者在術后曾發生嚴重的圍絕經期綜合征，于術后3個月口服尼爾雌醇對癥治療1年。考慮復發原因系術后盆腔內殘存灶在尼爾雌醇刺激下而復發。

　　3.2  EMS術后復發的保護性和危險性因素

　　3.2.1  保護性因素

　　(1)術前、術后產次：EMS是性激素依賴性疾病，應用激素治療，可抑制發展。患者無論在術前或術后妊娠，由于妊娠的時間依賴性，大量雌、孕激素可抑制垂體促性腺激素的分泌，從而使異位內膜萎縮。妊娠期間，盆腔原EMS 病灶處于靜止期，可有效預防復發。Crosignani［4］等報道保守性手術后不孕婦女復發率40.6%，而術后妊娠婦女復發率為3.7%。本研究復發和未復發患者的術前、術后平均產次差異有統計學意義，說明術前和術后產次每增加1次，術后復發的風險將分別降低0.649和0.763倍。但妊娠后如果行流產，對機體產生的影響則是一個很短暫的過程。因此，將術前及術后產次而非孕次，認為是不易復發的指示性因素，似乎更為合理。(2)術中防黏劑治療：子宮內膜細胞黏附于腹膜上是EMS形成的關鍵步驟之一。Beliard A［6］等將無EMS婦女的子宮內膜細胞與鼠的腹膜共同培養，其中一組加入腫瘤壞死因子，黏附性明顯提高；另一組除以上因子外，加入硫酸乙酰甘素(有抗黏附劑)，黏附性減輕。目前，臨床上已普遍采用“抗黏附治療”，可減輕子宮內膜細胞對腹膜的黏附，從而可以減少或降低復發率。

　　3.2.2  危險因素

　　(1)卵巢子宮內膜異位囊腫直徑：本研究采用Nezhat教授的分類方法［7］，對卵巢子宮內膜異位囊腫按直徑分型。直徑1～2ｃｍ為Ⅰ型，直徑3ｃｍ以上為Ⅱ型。本研究II型復發率高于I型，經COX回歸分析，得出B為0.323，RR為0.052，說明囊腫直徑每增加1cm，復發的風險將增加0.052倍。EMS手術成功的關鍵在于手術的徹底性［1］，術中的殘存病灶是復發的潛在危險因素，囊腫直徑越大，手術完全剝離的幾率就越低，卵巢內殘存病灶的可能性就越大，因而復發的幾率也就越高。(2)后穹隆結節  郎景和將EMS分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸型和特殊部位型4大類［8］。后穹窿有觸痛結節為陰道直腸隔型。本研究共復發74例，其中14例有后穹隆結節；未復發163例，13例有后穹隆結節，進行COX回歸分析，B為0.770，RR為0.463，說明有后穹隆結節的患者，術后復發的風險將增加0.463倍。原因是本類型的病變浸潤較深，位置隱蔽，術中不易徹底切除，手術有一定困難，因此復發率較高。(3)既往EMS手術史 本研究中12例既往有EMS手術史，其中7例復發，無EMS手術史225例，復發67例，差異有統計學意義。帶入COX回歸模型，其B為0.537，RR為0.278，說明既往有EMS手術史的患者，術后復發的風險將增加0.278倍。提示在臨床工作中要慎重選擇術后復發病例的再治療方法。有生育要求的年輕婦女固然可以進行第2次、第3次保守性手術，但年齡較大或病情嚴重的復發患者，為防止再次復發，行全子宮雙側附件切除是值得考慮的。
　

【參考文獻】
  　　［1］李梅生.子宮內膜異位癥現代治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：

　　［2］李華軍，冷金花.子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2005，40(1)：13-16

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　　［5］Matorras.Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy(with or without total hysterectomy)who received hormone replacement therapy［J］. Fertil Steril，2002，77：703-708.

　　［6］Beliard A.Adhesion of endometrial cells labeled with Indium�瞭ropolonate to peritoneum a novel in vitro model to study endometriosis［J］. Fertil Steril，2003，79，724-729.

　　［7］Nezhat F．Clinical and histollogic classification of endometriomas.Implications for a mechanism of pathogenesis［J］.J Reprod Med，1992，37：771-776.

　　［8］周應芳.子宮內膜異位癥的臨床診斷和治療［J］.中華婦產科雜志，2005，40(1)：67-70

財會論文發表