低鈉血癥對(duì)肝硬化肝性腦病患者預(yù)后的影響

【摘要】  目的 探討肝硬化合并肝性腦病的患者血鈉水平與肝功能及肝性腦病嚴(yán)重度的相關(guān)性。方法 回顧性分析234例乙肝肝硬化合并肝性腦病患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。結(jié)果 乙肝肝硬化合并肝性腦病患者中有65.8%同時(shí)合并不同程度的低鈉血癥，肝硬化合并肝性腦病的患者，其血鈉水平與肝功能及肝性腦病的嚴(yán)重度均具有相關(guān)性。結(jié)論 血鈉水平與肝性腦病嚴(yán)重度關(guān)系密切，血鈉越低的患者其意識(shí)障礙程度越重。

【關(guān)鍵詞】  肝硬化；肝性腦病；低鈉血癥

   肝性腦病是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。肝性腦病患者同時(shí)合并低鈉血癥亦比較常見，有資料表明［1］，嚴(yán)重低鈉血癥可誘發(fā)或加重肝性腦病，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。為進(jìn)一步明確肝性腦病患者血鈉水平與肝功能及肝性腦病的關(guān)系，現(xiàn)將寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收住院的乙肝肝硬化合并肝性腦病的234例患者做回顧性分析。

    1  資料與方法  英語(yǔ)論文發(fā)表

    1.1  一般資料  寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2001年12月1日—2007年8月10日收住院的乙肝肝硬化合并肝性腦病的患者234例，男188例，女46例，年齡18～78歲，平均(48.32±12.19)歲。所有病例均符合2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。低鈉血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)為Na＜135mmol/L，其中131～135 mmol/L為輕度低鈉，126～130 mmol/L為中度低鈉，≤125 mmol/L為重度低鈉。肝功能分級(jí)采用Child-pugh分級(jí)法。

    1.2  方法  應(yīng)用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的ARCHITECT i 2000 SR 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)出乙肝表面抗原陽(yáng)性。應(yīng)用日本OLYMPUS AU 2700 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血鈉、總膽紅素、白蛋白等水平。采用日本SYSMEX CA-1500 自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血全套。

    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  χ2檢驗(yàn)。

    2  結(jié)果

    2.1  本組234例患者中，154例同時(shí)合并不同程度的低鈉血癥，占65.8%，其中輕度低鈉 56例，中度低鈉36例，重度低鈉62例。

    2.2  低鈉血癥與肝功能Child-pugh分級(jí)的相關(guān)性  見表1。

    Child-pugh A級(jí)患者4例不列入統(tǒng)計(jì)。其中輕度低鈉患者Child B級(jí)占85.7%，Child C級(jí)占10.7%。中度低鈉Child B級(jí)占72.2%，Child C級(jí)占27.8%。重度低鈉Child B級(jí)占56.45%，Child C級(jí)占40.32%。各組之間比較χ2=12.159，P＜0.01。 表1  血鈉水平與肝功能Child-pugh分級(jí)的關(guān)系輕度低鈉的患者肝性腦病一、二期占62.5%，肝性腦病三、四期占 37.5%。中度低鈉的患者一、二期占38.9%，三、四期占61.1%。重度低鈉一、二期占33.9%，三、四期占66.1%。各組之間比較χ2=10.544，P＜0.01。表2  血鈉水平與肝性腦病嚴(yán)重度的關(guān)系(例數(shù)，%)

　3  討論

    肝性腦病是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。肝性腦病的誘因除常見的門脈高壓分流術(shù)、上消化道出血、大量利尿放腹水、感染外，目前認(rèn)為低鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫也可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝性腦病患者同時(shí)合并低鈉血癥亦比較常見，綜合報(bào)道［3］國(guó)內(nèi)嚴(yán)重肝病患者有50％～70%同時(shí)合并低鈉血癥，國(guó)外報(bào)道比例在50%左右。本資料顯示，乙肝肝硬化合并肝性腦病患者中有65.8%的患者同時(shí)合并不同程度的低鈉血癥；低鈉血癥發(fā)生的原因可能有，(1)鈉攝入不足。(2)肝臟對(duì)雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，水鈉潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。(3)大量放腹水、利尿、上消化道出血等導(dǎo)致鈉排泄增多。(4)肝功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞膜上Na-K-ATP酶活性下降，鈉泵活性降低，這種鈉泵衰竭是全身能量衰竭的表現(xiàn)，雖使用高滲氯化鈉，亦難糾正。

    本研究發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化合并肝性腦病患者，低鈉血癥與肝功能分級(jí)有關(guān)，血鈉水平越低，肝功能越差，這與岳峰等［4］，Borroni G等的報(bào)道一致［5］。血鈉≤125mmol/L的患者，肝功能Child-pugh分級(jí)多為B級(jí)或C級(jí)，其預(yù)后極差。故低鈉程度可提示肝功能分級(jí)程度，低血鈉一定程度上反映了肝功能受損程度，特別是重度低鈉血癥往往伴著嚴(yán)重的肝功能失代償，因此，可通過(guò)低血鈉的程度判斷病情預(yù)后情況。血鈉水平越低，預(yù)后越差，病死率越高。
 本研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并肝性腦病的患者，低鈉血癥與肝性腦病嚴(yán)重度有密切關(guān)系 國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道［1］，低鈉是誘發(fā)和加重肝性腦病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因是血鈉降低后，細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞體積增大，腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓上升所致。也有研究表明［6］，血鈉過(guò)低可影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓，進(jìn)而導(dǎo)致一級(jí)星狀膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，引發(fā)多種蛋白質(zhì)和RNA的修改，從而影響大腦功能，其中也影響到了下丘腦結(jié)構(gòu)的改變，故可以解釋臨床上出現(xiàn)的意識(shí)障礙、行為失常、昏迷等肝性腦病癥狀。所以，肝硬化失代償期合并肝性腦病不宜盲目的限鈉。積極處理低鈉血癥對(duì)預(yù)防和延緩肝性腦病的發(fā)生是非常必要的。有統(tǒng)計(jì)［7］表明當(dāng)血鈉低于125mmol/L時(shí)，其糾正率僅為11.8。英語(yǔ)論文發(fā)表

    對(duì)早期的稀釋性低鈉血癥應(yīng)嚴(yán)格限制攝入水分，酌情予滲透性利尿劑以排出多余水分。而對(duì)于真性缺鈉低鈉血癥，則應(yīng)適當(dāng)飲食補(bǔ)鈉，調(diào)節(jié)利尿劑用量，必要時(shí)補(bǔ)充高滲氯化鈉，積極糾正低鈉血癥。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)［8］也認(rèn)為，過(guò)分嚴(yán)格限鈉對(duì)肝硬化的治療并非必要，而重度低鈉血癥可給予靜脈補(bǔ)鈉(配成3％～5％濃度的氯化鈉液)，以血鈉恢復(fù)到125～130mmol/L的水平為宜，但應(yīng)避免大量補(bǔ)鈉或快速補(bǔ)鈉，否則有導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變［9］及增加消化道出血的危險(xiǎn)。另外，處理低鈉血癥時(shí)，需結(jié)合血鉀、血氯、血?dú)夥治龅淖兓�綜合判斷，對(duì)臨床治療肝硬化合并肝性腦病具有指導(dǎo)意義。近年來(lái)，在治療肝硬化合并肝性腦病中，還多采用大量血漿或白蛋白靜脈輸注或腹水濃縮回輸，增大膠體滲透壓，增加自由水的排出，減少低鈉血癥的發(fā)生。

    通過(guò)本研究可見，肝硬化合并肝性腦病的患者，血鈉水平越低，肝功能越差，患者意識(shí)障礙程度越重。提示臨床醫(yī)師積極處理低鈉血癥對(duì)預(yù)防和延緩肝性腦病的發(fā)生是非常必要的。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ 郭俊芝，趙嚴(yán)，劉近春．肝硬化低鈉血癥轉(zhuǎn)歸分析［Ｊ］.山西醫(yī)藥雜志，2005，34(1)：15-16.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)，肝臟學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中國(guó)傳染病雜志，2001，19(1)：56-62.

［3］ 王曉波.肝硬化低鈉血癥與肝功能分級(jí)的關(guān)系［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，4(7)：103-103.

［4］ 岳峰，劉婕，沈敦.肝硬化肝功能Child-pugh分級(jí)與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3(2)：187.

［5］ Borroni G，Maggi A，Sangiuvanni A，et al.Clinical relevance of hyponatremia for hospital outcome of cirrhotic patients［J］.Dig Liver Dis，2000，32：605.

［6］ Haussinger D，Schliess F.Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy［J］. Gut，2008 57(8)：1156-1165.

［7］ 方國(guó)平，張鎖才，孔啟源，等.60例肝炎后肝硬化腹水的低鈉血癥治療及轉(zhuǎn)歸分析［J］.肝臟，2002，7(1)：34.

［8］ Aasld Practice Guideline.Management of Adult patients with ascites due to oirrhosis［J］.Hepatology，2004，39(3)：841.

［9］ Abramham A.Jacob CK.Severe hypanatraemia current concepts on pathogenesis and treatment［J］. Natl Med India，2001，14：277.

英語(yǔ)論文發(fā)表