低鈉血癥對肝硬化肝性腦病患者預后的影響

【摘要】  目的 探討肝硬化合并肝性腦病的患者血鈉水平與肝功能及肝性腦病嚴重度的相關性。方法 回顧性分析234例乙肝肝硬化合并肝性腦病患者的臨床和實驗室資料。結果 乙肝肝硬化合并肝性腦病患者中有65.8%同時合并不同程度的低鈉血癥，肝硬化合并肝性腦病的患者，其血鈉水平與肝功能及肝性腦病的嚴重度均具有相關性。結論 血鈉水平與肝性腦病嚴重度關系密切，血鈉越低的患者其意識障礙程度越重。

【關鍵詞】  肝硬化；肝性腦病；低鈉血癥

   肝性腦病是肝硬化患者最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因。肝性腦病患者同時合并低鈉血癥亦比較常見，有資料表明［1］，嚴重低鈉血癥可誘發或加重肝性腦病，導致病情惡化，甚至死亡。為進一步明確肝性腦病患者血鈉水平與肝功能及肝性腦病的關系，現將寧夏醫科大學附屬醫院收住院的乙肝肝硬化合并肝性腦病的234例患者做回顧性分析。

    1  資料與方法  英語論文發表

    1.1  一般資料  寧夏醫科大學附屬醫院2001年12月1日—2007年8月10日收住院的乙肝肝硬化合并肝性腦病的患者234例，男188例，女46例，年齡18～78歲，平均(48.32±12.19)歲。所有病例均符合2000年西安會議《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準［2］。低鈉血癥判斷標準為Na＜135mmol/L，其中131～135 mmol/L為輕度低鈉，126～130 mmol/L為中度低鈉，≤125 mmol/L為重度低鈉。肝功能分級采用Child-pugh分級法。

    1.2  方法  應用美國雅培公司生產的ARCHITECT i 2000 SR 化學發光免疫分析儀檢測出乙肝表面抗原陽性。應用日本OLYMPUS AU 2700 全自動生化分析儀檢測患者血鈉、總膽紅素、白蛋白等水平。采用日本SYSMEX CA-1500 自動凝血分析儀檢測凝血全套。

    1.3  統計學方法  χ2檢驗。

    2  結果

    2.1  本組234例患者中，154例同時合并不同程度的低鈉血癥，占65.8%，其中輕度低鈉 56例，中度低鈉36例，重度低鈉62例。

    2.2  低鈉血癥與肝功能Child-pugh分級的相關性  見表1。

    Child-pugh A級患者4例不列入統計。其中輕度低鈉患者Child B級占85.7%，Child C級占10.7%。中度低鈉Child B級占72.2%，Child C級占27.8%。重度低鈉Child B級占56.45%，Child C級占40.32%。各組之間比較χ2=12.159，P＜0.01。 表1  血鈉水平與肝功能Child-pugh分級的關系輕度低鈉的患者肝性腦病一、二期占62.5%，肝性腦病三、四期占 37.5%。中度低鈉的患者一、二期占38.9%，三、四期占61.1%。重度低鈉一、二期占33.9%，三、四期占66.1%。各組之間比較χ2=10.544，P＜0.01。表2  血鈉水平與肝性腦病嚴重度的關系(例數，%)

　3  討論

    肝性腦病是肝硬化患者最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因。肝性腦病的誘因除常見的門脈高壓分流術、上消化道出血、大量利尿放腹水、感染外，目前認為低鈉血癥導致腦細胞水腫也可誘發或加重肝性腦病。肝性腦病患者同時合并低鈉血癥亦比較常見，綜合報道［3］國內嚴重肝病患者有50％～70%同時合并低鈉血癥，國外報道比例在50%左右。本資料顯示，乙肝肝硬化合并肝性腦病患者中有65.8%的患者同時合并不同程度的低鈉血癥；低鈉血癥發生的原因可能有，(1)鈉攝入不足。(2)肝臟對雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，水鈉潴留，導致稀釋性低鈉血癥。(3)大量放腹水、利尿、上消化道出血等導致鈉排泄增多。(4)肝功能障礙導致細胞膜上Na-K-ATP酶活性下降，鈉泵活性降低，這種鈉泵衰竭是全身能量衰竭的表現，雖使用高滲氯化鈉，亦難糾正。

    本研究發現，乙肝肝硬化合并肝性腦病患者，低鈉血癥與肝功能分級有關，血鈉水平越低，肝功能越差，這與岳峰等［4］，Borroni G等的報道一致［5］。血鈉≤125mmol/L的患者，肝功能Child-pugh分級多為B級或C級，其預后極差。故低鈉程度可提示肝功能分級程度，低血鈉一定程度上反映了肝功能受損程度，特別是重度低鈉血癥往往伴著嚴重的肝功能失代償，因此，可通過低血鈉的程度判斷病情預后情況。血鈉水平越低，預后越差，病死率越高。
 本研究還發現，肝硬化合并肝性腦病的患者，低鈉血癥與肝性腦病嚴重度有密切關系 國內外已有文獻報道［1］，低鈉是誘發和加重肝性腦病的一個獨立危險因素，其原因是血鈉降低后，細胞外水分向細胞內轉移，細胞體積增大，腦細胞水腫，顱內壓上升所致。也有研究表明［6］，血鈉過低可影響細胞內外滲透壓，進而導致一級星狀膠質細胞腫脹，引發多種蛋白質和RNA的修改，從而影響大腦功能，其中也影響到了下丘腦結構的改變，故可以解釋臨床上出現的意識障礙、行為失常、昏迷等肝性腦病癥狀。所以，肝硬化失代償期合并肝性腦病不宜盲目的限鈉。積極處理低鈉血癥對預防和延緩肝性腦病的發生是非常必要的。有統計［7］表明當血鈉低于125mmol/L時，其糾正率僅為11.8。英語論文發表

    對早期的稀釋性低鈉血癥應嚴格限制攝入水分，酌情予滲透性利尿劑以排出多余水分。而對于真性缺鈉低鈉血癥，則應適當飲食補鈉，調節利尿劑用量，必要時補充高滲氯化鈉，積極糾正低鈉血癥。美國肝病研究學會［8］也認為，過分嚴格限鈉對肝硬化的治療并非必要，而重度低鈉血癥可給予靜脈補鈉(配成3％～5％濃度的氯化鈉液)，以血鈉恢復到125～130mmol/L的水平為宜，但應避免大量補鈉或快速補鈉，否則有導致神經脫髓鞘病變［9］及增加消化道出血的危險。另外，處理低鈉血癥時，需結合血鉀、血氯、血氣分析的變化綜合判斷，對臨床治療肝硬化合并肝性腦病具有指導意義。近年來，在治療肝硬化合并肝性腦病中，還多采用大量血漿或白蛋白靜脈輸注或腹水濃縮回輸，增大膠體滲透壓，增加自由水的排出，減少低鈉血癥的發生。

    通過本研究可見，肝硬化合并肝性腦病的患者，血鈉水平越低，肝功能越差，患者意識障礙程度越重。提示臨床醫師積極處理低鈉血癥對預防和延緩肝性腦病的發生是非常必要的。

【參考文獻】
  ［1］ 郭俊芝，趙嚴，劉近春．肝硬化低鈉血癥轉歸分析［Ｊ］.山西醫藥雜志，2005，34(1)：15-16.

［2］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會，肝臟學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中國傳染病雜志，2001，19(1)：56-62.

［3］ 王曉波.肝硬化低鈉血癥與肝功能分級的關系［J］.中華臨床醫藥雜志，2003，4(7)：103-103.

［4］ 岳峰，劉婕，沈敦.肝硬化肝功能Child-pugh分級與電解質紊亂的關系［J］.中國誤診學雜志，2003，3(2)：187.

［5］ Borroni G，Maggi A，Sangiuvanni A，et al.Clinical relevance of hyponatremia for hospital outcome of cirrhotic patients［J］.Dig Liver Dis，2000，32：605.

［6］ Haussinger D，Schliess F.Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy［J］. Gut，2008 57(8)：1156-1165.

［7］ 方國平，張鎖才，孔啟源，等.60例肝炎后肝硬化腹水的低鈉血癥治療及轉歸分析［J］.肝臟，2002，7(1)：34.

［8］ Aasld Practice Guideline.Management of Adult patients with ascites due to oirrhosis［J］.Hepatology，2004，39(3)：841.

［9］ Abramham A.Jacob CK.Severe hypanatraemia current concepts on pathogenesis and treatment［J］. Natl Med India，2001，14：277.

英語論文發表