顳下經小腦幕入路相關顯微解剖學研究

【摘要】  目的 為顳下經小腦幕入路提供相關顯微解剖學基礎。方法 10%福爾馬林固定成人頭顱濕標本10例(20側)。模擬顳下經小腦幕入路觀察小腦幕切開前后的顯露范圍及周圍重要結構的解剖關系，并進行測量拍照。結果 顳下入路切開小腦幕之前，暴露的上界平后床突，下界平小腦幕。包括動眼神經起始部至入海綿竇后壁，后交通動脈全長，大腦后動脈的P1P2段，基底動脈的上部和分叉部。 動眼神經及后床突可作定位小腦幕中切跡周圍結構的解剖標志。后巖床皺襞與小腦幕緣的交點為標志點可定位滑車神經入小腦幕點。幕切開后可明顯改善對幕下結構的顯露，如小腦前下動脈（Aica）的顯露，顯露三叉神經（Trig.N）的橋池段，及面聽神經的顯露。結論 采用顳下經小腦幕入路可增大對幕下結構的顯露，適合切除累及幕上下及騎跨中后顱窩的巖斜區腫瘤。

【關鍵詞】  手術入路；顯微解剖；小腦幕藥學論文發表

　　Abstract: Objective  To provide the anatomic bases for  the subtemporal transtentor approach. Methods   The subtemporal transtentor approach was simulated in 10(20 sides) formalin�瞗ixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision, the exposed area of petrous apex area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results   Before the tentorial cut, the scope  revealed was up to the post�瞔linoid and down to the tentorial. It included the oculomotor nerve, the total length of the posterior communicating artery,the posterior cerebral artery segment P1，P2, and the upper basilar artery.  The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into the tentorial. Tentorial was cut to improve the structure under the tentorial, such as the Aica, Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion  The subtemporal tentorial approach can increase the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lower tentorial tumors,riding the middle and posterior cranial fossa or petroclival region tumors.

　　Key words:surgical approach; microanatomy; tentorial

　　巖斜區腫瘤位置深在，周圍毗鄰腦干及重要神經血管結構，腫瘤全切較困難，且術后并發癥較多，一直被認為是顱底外科的難點之一。抵達此區的手術入路較多，如顳下經硬膜外入路（Kawase入路）、乙狀竇前入路、幕上下聯合入路和枕下乙狀竇后經巖骨脊入路等。本研究主要對顳下經小腦幕入路進行顯微解剖學研究，旨在尋找恒定的解剖標志點，小腦幕切開方式以指導臨床手術。

　　1  材料與方法

　　1.1  材料

　　10例經10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標本, 使用紅-藍乳膠分別灌注雙側頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈。

　　1.2 儀器

　　XSZ-4D型手術顯微鏡（鎮江中天光學儀器有限責任公司生產）及顯微手術器械；TJ-Ⅱ型蛇牌手術頭架（蛇牌新華手術器械有限公司生產）；常規開顱手術器械；游標卡尺，兩腳規。尼康數碼相機（1200萬像素）

　　1.3 方法

　　將成人頭顱濕標本以模擬顳下入路的體位頭架固定于操作臺上,所有頭顱標本固定位置均保持一致。常規后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口，切口前支緊帖耳前發際，前支下端位于顴弓上方，切口后支止于耳后約4cm。分層切開皮膚、皮下及顳肌，將皮肌瓣一起翻顳側。緊貼顴弓后根鉆第一孔，貼乳突上嵴鉆第2孔，耳后約3cm鉆第3孔。距離顱底4cm在顱頂鉆2孔，形成7cm×4cm骨窗。剪開硬膜后,輕抬顳葉觀察labble靜脈。測量與小腦幕關系密切的滑車，動眼神經，剪開小腦幕，觀察增加的顯露范圍。拍照，游標卡尺測量，所有計量資料以(±s)表示。

　　2  結果

　　2.1  labble靜脈

　　常規后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口開顱后，平中顱窩底及橫竇上緣剪開硬膜首先觀察到的是labble靜脈。本實驗10例20側標本，labble靜脈單干型9側，雙干為7側，多干型的4側，全部注入橫竇，未發現labble靜脈缺如的情況。測量labble靜脈匯入橫竇點距靜脈竇角的距離（24.13±9.21）mm（如圖1，見封4）。

　　2.2  幕上結構的顯露

　　輕抬顳葉就可顯露中顱窩底、海綿竇和小腦幕切跡。測量顴弓后根內側皮質骨到小腦幕緣的最短距離為（51.23±4.31）mm，顴弓后根到腦干腹側中線的距離為（60.42±5.12）mm。輕抬顳葉就可見海綿竇外側壁，小腦幕切跡緣。打開環池可見動眼神經腦池段的全長約（10.21±2.48）mm 。動眼神經與后床突是容易辨認的解剖標志點。沿動眼神經向后尋找即可觀察到位于動眼神經上方的大腦后動脈（如圖2，見封4）。在動眼神經的下方可見小腦上動脈，小腦上動脈大部走行在小腦幕下，幕上入路僅能觀察到長度為（10.84±4.66）mm。調整顯微鏡的角度可看見基地動脈的分叉，基底動脈的分叉與后床突相對高度變異較大，本組實驗發現低于后床突的有6例，與后床突的距離為（4.21±1.32）mm ；與后床突平齊的1例；3例高于后床突，距離后床突為（3.25±1.12）mm。沿大腦后動脈向根部尋找可見后交通動脈的匯入大腦后動脈，繼續向前尋找可見后交通動脈自頸內動脈發出的分叉處。全長為（17.76±5.42）mm滑車神經自腦干背側下丘發出后走行很短的距離就進入小腦幕緣下走行（如圖3，見封4）。藥學論文發表
   
　　以動眼神經為標志可以將小腦幕切跡分為上下兩區，上區包括：后交通動脈及其穿支，大腦后動脈及其穿支，基底動脈的分叉，基底動脈的上段，后床突。下區包括：小腦上動脈及其穿支、滑車神經、橋腦腹外側（如圖2、4，見封4）。這樣分類有助于術中識別和保護此區的神經和血管結構避免誤傷。

    后床突的位置恒定，且容易辨認可作為解剖標志點。測量幕上重要血管，神經與后床突的最近距離見表1。表1  后床突與重要血管的距離(略)

　　2.3  小腦幕的剪開

　　滑車神經與小腦幕的關系最為密切，剪開天幕最重要的是避免損傷滑車神經。本研究發現滑車神經自腦干發出后大部分走行于小腦幕下，多數緊貼幕緣走行，少數與幕緣稍有距離。本實驗測量滑車神經與小腦幕緣的距離約（1.31±0.91）mm，最遠2.54mm。并沒有直接進入海綿竇外側壁，而是先進入小腦幕的夾層中走行約（5.23±1.45）mm再進入海綿竇。后巖床皺襞與小腦幕緣相交，交點定為A點。測量A點與滑車神經入海綿竇點的距離為（1.43±0.87）mm。與滑車神經入小腦幕夾層點距離為（7.34±1.52）mm。測量A點到動眼神經入海綿竇點為（3.31±1.42）mm。根據滑車神經入小腦幕下點，入小腦幕夾層間點，入海綿竇點可以在幕切開前在小腦幕上畫出滑車神經小腦幕下走行的假想線，可作為切開小腦幕的重要參考標志（如圖2，見封4）。
     
　　在天幕的外側，竇幕角處距巖骨嵴5～6mm平行巖骨脊剪開小腦幕，在靠近巖骨的內三分之一時注意保護幕下巖靜脈。接近幕緣時斜向后內在距離A點約9mm后剪開小腦幕并懸吊小腦幕。分離小腦幕下蛛網膜，可看見小腦上動脈的大部，三叉神經的橋池段，小腦前下動脈的一部分，腦干腹側中間隙，面聽神經的起始部。不能觀察到面聽神經入內聽道口，內聽道下部，也不能觀察到外展神經（如圖4，見封4）。

　　3  討論

    顳下入路是神經外科醫師熟悉的入路，因其能較好的顯露海綿竇外側部，視交叉的后部及小腦幕的中切跡，被廣為應用。顳下入路操作簡單，可很容易的暴露環池，較直接的到達視交叉后部和腦干腹側。

　　3.1   labble靜脈的影響

　　顳下入路不可避免的遇到labble靜脈。labble靜脈損傷或受到牽拉過度可引起術后癲癇或失語。 labble靜脈的解剖形態及其回流到靜脈竇的位置是決定顳底經天幕入路術中顳葉能夠牽拉開程度的關鍵［1-3］ 。有學者主張游離labble靜脈在顳葉的分支或結扎labble靜脈較細的分支可增加顳葉抬起的高度。根據labble靜脈匯入靜脈竇的位置，有學者規定了前置型 labble靜脈定義［4,5］：匯入橫竇但距離靜脈竇角小于1cm，及直接匯入巖上竇的labble靜脈稱作labble靜脈前置。對于前置的labble靜脈，顳葉的抬起受到很大限制。應避免使用此入路而改用其它入路。本實驗標本中未發現labble靜脈前置的情況。施煒［6］等主張在術前通過CTV可判斷 labble靜脈是否前置，決定是否采用顳下入路。

　　3.2  小腦幕中切跡的顯微解剖

　　中切跡的顱神經和血管較多，且發出重要的穿支。神經外科醫生須熟練掌握此區的解剖結構才能避免損傷神經及血管的穿支，這是減少術中術后并發癥的重要保證。輕抬顳葉后可較容易的到達環池，解剖環池的蛛網膜，釋放腦脊液后很容易的觀察到動眼神經。后床突位置較為固定且基本不受腫瘤生長的推擠移位。熟悉這一區域神經和血管與后床突的關系有助于術中定位重要的顱神經和顱底血管。王玉海［7］詳細研究了上巖斜區的顱神經，血管和神經的關系，著重描述了大腦后動脈，小腦上動脈的走行及途中發出的穿支。但并未對此區的解剖進行分區，也沒選擇較為恒定的解剖標志點。顳下入路能夠充分的暴露中切跡區巖骨段及中顱窩底,并能充分暴露小腦幕腦膜瘤的基地附著點。因此在完成中切跡間隙的手術時, 顳下入路具有手術操作距離短、垂直視角大、對中切跡間隙的暴露范圍更為廣泛，手術視角直接的特點［8］。
　3.3  滑車神經和小腦幕的緣的關系及切開小腦幕的方法

　　滑車神經與小腦幕緣的關系最為密切。滑車神經出自中腦下丘的下方，在最初的行程中位于中腦頂蓋和小腦之間、小腦幕緣的內側。在橋腦的外側進入幕緣下走行，幕上幾乎觀察不到，在接近巖骨脊時進入小腦幕夾層內，在海綿竇外側壁入海綿竇。傳統的方法是在滑車神經入小腦幕點后方1cm處剪開小腦幕［9－10］。按上述方法剪開小腦幕后，近巖尖部仍殘余三角形的小腦幕部分遮擋幕下結構（如圖5，見封4）。剩余部分小腦幕包裹滑車神經，前鄰海綿竇后壁。剪開較困難需按如下方法：做后巖床皺襞后緣的延長線，確定出海綿竇后壁的位置，再分離小腦幕兩層硬膜到能看到夾層內的滑車神經及入海綿竇后壁口，直視下剪除剩余的小腦幕。本方法安全可靠。剪開后可改善對基底動脈分出小腦上動脈分叉點的暴露，這也是后循環的動脈瘤的好發部位之一，還能改善基底動脈中段的暴露，增加三叉神經及meckel's囊的暴露 (如圖6，見封4)。
   
　　本實驗探索了小腦幕進一步切開的方法，滑車神經入小腦幕點是關鍵點。正確判斷該點的位置是安全剪開小腦幕，保護滑車神經不受損傷的前提。王玉海［7］測量該點到動眼神經的距離（4.16～6.18mm）這是點到線的距離，變異較大。張力［8］主張以動眼神經與大腦后動脈的交點做與小腦幕的垂線，此線與小腦幕緣的交點為滑車神經入幕緣點，此法實際操作中大腦后動脈和動眼神經易受病變推擠影響，準確度較差。我們主張以后巖床皺襞與小腦幕緣的交點為基準點，測量該點與滑車神經入幕緣點的距離。該點受解剖變異影響較小，且為點與點的距離，走行正好為小腦幕緣，臨床應用較方便。我們還測量了該點到滑車神經入海綿的外側壁點的距離。根據此兩點，再加上滑車神經入小腦幕下點，可在小腦幕上畫出滑車神經在幕下走行的假想線，對于切開小腦幕有很大的幫助。

　　3.4  小腦幕中切跡病變手術入路的選擇 藥學論文發表
 
　　顳下入路因為受到labble靜脈影響，顳葉抬起高度有限。我們的研究發現顳下入路能夠顯露的上界是平后交通動脈水平。對于基底動脈分叉高于后床突的動脈瘤顯露困難此時可改用側裂入路。對于后交通動脈上及中腦上部的病變不能顯露。對下斜坡的顯露不足。對位于上述部位的病變則不宜采用本入路。因此術前要仔細研究影像學資料，準確判斷病變的位置來決定手術入路。為減少對顳葉的牽拉，Rhoton［11］認為,開顱過程中,使骨窗盡量接近中顱窩底,且移除顴弓上緣,可增加暴露。此外還可通過切開海綿竇后外側部，切開小腦幕、巖上竇等，以及硬腦膜內切除從內聽道至巖尖的巖骨，增加對腦干腹側中上間隙的顯露［12］。因此本入路具有很大的彈性可根據病變的情況靈活掌握。本研究顯示合理切開小腦幕，顯露上界平后床突、下界平巖骨嵴范圍內的病變，能夠處理位于中斜坡，腦干腹側中外間隙，累及幕上下的腦膜瘤，以及位于小腦上表面前內側的腫瘤［13］,可取代一些聯合入路。具有方便、快捷、手術視角直接的特點，且被廣大神經外科醫生所熟悉。

【參考文獻】
  　［1］劉慶良，王忠誠，張俊廷.顳枕入路Labble靜脈術中結扎術后失語分析［J］.中華神經外科雜志,1997，13(2)：95-97.

　　［2］Schmid-Elsaesser R，Steiger HJ，Yousry T，et al. Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus segments : experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patients［J］.Neurosurgery ,1997,41(5):1005-1018.

　　［3］Kawase T,Shiobara,Toya S. Anterior transpetrosal transtentoial approach for sphenopetroclival meningiomas:surgical results in10 patients［J］. Neurosurgery,1991, 28:869-876.

　　［4］張巖松，常義，惠國禎,等. 顳葉橋靜脈引流形式的顯微外科解剖研究［J］.中華神經外科雜志, 2005, 21(l)：9-12.

　　［5］魏群，鄭文濟，沈春森,等. 顳下經小腦幕入路中Labble靜脈的保留與離斷［J］.臨床神經外科雜志,1998，3(2)：65-67.

　　［6］施煒，徐啟武. 顳底經天幕經巖入路在巖斜區手術中的解剖及臨床應用研究［EB/OL］.中國博士論文數據庫，2006.heep://dlib.cnki.net/knsso/.

　　［7］王玉海. 上巖斜區的應用解剖［J］.江蘇醫藥,2005, 31(7)：496-498.

　　［8］張力, 涂漢軍, 朱志華,等.顳下入路的顯微解剖學研究［J］. 中國臨床神經外科雜志,2008,13( 1)：22-23.

　　［9］Danner C,Cueva RA.Extended middle fossa approach to the petroclival junction and anterior cerebellopontine angle ［J］.Otol Neurotol,2004,25(5):762-768.

　　［10］Hsu FP,Anderson GJ,Dogan A,et al. Extended middle fossa approach:quantitative analysis of petroclival exposure and surgical freedom as a function of successive temporal bone removed by using frameless stereotaxy［J］.J Neurosurg, 2004, 100(4):695-699.

　　［11］Rhoton AL.The temporal bone and transtemporal approaches［J］.Neurosurgery,2000,47:211-265.

　　［12］Harsh GR,Sekhar LN. The subtemporal,transcavernous, anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus［J］. J Neurosurg, 1992,77:709-717藥學論文發表

　　［13］Kadir Erkmen, MD, Svetlana Pravdenkova, MD. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum［J］. Neurosurg Focus,2005，19(2):E7.