寧夏藥品招標采購對參保和自費病人住院費用的影響

【摘要】  目的 比較醫療機構藥品招標采購制度執行后對參保住院病人醫療費用的影響，尋找決定住院總費用上漲的主要收費項目。方法 比較2006—2007年度，由公辦的24所二級綜合醫院前10位病種的病案資料中，參保與自費住院病人藥品招標前后醫療費用的變化情況以及各項費用對住院總費用的影響。結果 參保病人住院平均天數（12d）高于自費病人（8d）,Z=33.271,P＜0.001；參保病人住院醫療費用是自費病人的2.26倍（Z=59.607，P＜0.001）。藥品統招后藥品費用呈負增長，參保病人組藥品費用平均減少47.5元，遞減3.33%，自費病人組藥品費用平均減少37.0元，遞減6.69%。多因素分析：藥品費用、其它費用的減少是住院醫療費用下降的主要因素，而床位費、護理費、實驗室檢查費、手術費是造成住院醫療費用增加的主要因素。 結論 完善醫療保險制度的監管機制，以有效降低醫療費用；藥品招標后需注意床位費、護理費、實驗室檢查費、手術費用對患者住院費用上漲的影響。

【關鍵詞】  藥品招標；醫療保險；住院病人；醫療費用

The Impact of Druge Purchase by Public Bidding on Medical Expenses of Insurance and Self�瞤aid In�瞤atients in Ningxia

　　School of Public Health, Ningxia Med. Univ., Yinchuan 750004教師評職稱論文發表

　　Abstract: Objective  To compare the impact on medical expenses of the medical insurance in�瞤atients before and after druge purchased by public bidding in Ningxia, to find the main charge items which cause the increase of the total cost of in�瞤atients and to provide information for further deepening the reform of the Medical Security System. Methods    Information was collected from cases of statistical data of 10 anterior diseases in 24 public level II Hospitals from 2006 to 2007 and  comparison of the changes of in�瞤atient medical expenses before and after drug purchased by public bidding and the impact of the main charge items on the total cost of hospital were analyzed. Results   After the druge purchased by public bidding , the average hospitalized days in insurance in�瞤atients was 12 days and it was significantly  higher than that in self�瞤aid in�睵atients (8 days,Z=33.271,P＜0.001). Expenses of insurance in�睵atients was 2.26 times as expenses of  Self�瞤aid  in�睵atients in 10 anterior diseases(Z=59.607,P＜0.001）.After  public bidding,  drug expenses in insurance in�瞤atients were average reduced 47.5yuan（��3.33%） and they were reduced 48yuan（��6.69%） in self�瞤aid in�瞤atients . Multi�瞗actor analysis showed :  Major factors of reducing hospital costs were drug costs reduction, other cost reduction and increase of bed charges, nursing cost, laboratory cost, surgical cost caused the rising of hospital costs. Conclusion  In order to effectively control the rising of hospital  costs,it is important to improve the medical security system monitoring measures. Increasing of bed charges, nursing cost, laboratory cost, surgical operations cost were major factors affecting the rising of hospital costs.

　　Key words: druge purchase by public bidding; medical insurance; in�瞤atient; medical expenses

　　隨著社會經濟的快速發展，醫療保健條件的改善，人們對醫療服務的需求在不斷提高，醫療費用上漲速度已超過同期國民經濟增長速度，醫療制度的改革已成必然。城鎮職工基本醫療保險制度10年的實踐取得了長足的成績，也同時暴露出一些弊端。職工基本醫療保險制度的改革必須有醫療機構的配合，建立有效的醫療費用制約機制，控制醫療費用的不合理增長，以確保醫療制度改革的成功［1］。大醫院“看病貴”，藥品價格虛高等仍是當前政府關注和解決的焦點問題。自2001年起，國家發改委相繼20多次調整藥價，涉及種類上千種，降價幅度在5%～30%之間，然而醫療機構藥品價格和醫療費用仍處虛高［2］。2006年寧夏政府率先在全國推進了醫療機構藥品統一招標，統一價格，統一配送的“三統一”新舉措，來加大解決老百姓“看病貴” 的力度。本次調查針對寧夏政府辦二級綜合醫院在執行藥品招標采購“三統一”制度后，城鎮職工基本醫療保險住院患者和自費患者醫藥費用的變化，比較藥品統招前后參保、自費患者住院費用的差異，尋找影響住院醫療費用的主要收費項目，為政府進一步深化醫療制度改革提供參考。

　　1  資料與方法

　　1.1  資料來源

　　收集寧夏24所政府辦二級綜合醫院2006、2007年度前10位住院病種病案資料，病種篩選依據住院病人出院診斷疾病編碼（ICD-10）前3位編碼進行，前10位病種為：肺炎（J18）、慢性缺血性心臟病（I25）、急性上呼吸道感染（J06）、顱內損傷（S06）、原發性高血壓（I10）、 腦梗死（I63）、膽結石（K80）、 急性闌尾炎（K35）、非感染性胃腸炎和結腸炎（K52）、慢性阻塞性肺病（J44），占全部病例的26.1%，其中參保組為城鎮職工基本醫療保險住院患者10272人，自費組選取同期自費患者26319人，共36591人，參保與自費患者比例為28.07%、71.93%。
   
　　根據寧夏回族自治區藥品集中采購方案精神，由政府統一招標、統一價格、統一配送（簡稱藥品統招），于2006年12月對政府辦二級醫院實行藥品統招，并規定容許有1～2個月的過渡期，統招藥品銷售價為中標價順加15%的流通差價率。據此在住院醫療費分析中排除了政府藥品統招開始正式執行后3個月的過渡期的入院病例。

　　1.2  統計學方法

　　采用SPSS統計軟件進行數據處理，并進行統計描述分析，因住院費用呈正偏態分布，平均水平用中位數描述，兩組比較采用秩和檢驗。

　　2  結果

　　2.1   參保組、自費組病人住院基本情況

　　參保病人平均住院天數均為12d，高于自費病人平均8d的水平（Z=33.271,P＜0.001）。參保病人與自費病人入院時情況不同（χ2=618.704，P＜0.001）；參保病人入院時病情一般者比例為46.8%，高于自費病人（32.3%）；危、急比例為53.2%，低于自費病人（67.7%）。參保病人平均住院醫療費用為2622.50元，高于自費病人的平均水平1158.00 元（Z=59.607,P＜0.001），參保病人平均住院費用是自費病人的2.26倍。
　2.2  藥品統招前、后參保組與自費組病人平均醫療費用變化

　　見表1。統招后參保組中醫療費用顯著降低的病種有膽結石，醫療費用顯著增加的病種有原發性高血壓和慢性缺血性心臟病，而其他病種變化不明顯。統招后自費組中只有急性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、顱內損傷醫療費用變化不顯著，其他病種醫療費用均明顯上漲。6期李吳萍，等.寧夏藥品招標采購對參保和自費病人住院費用的影響表1  藥品統招前、后參保與自費住院病人平均醫療費用變化（略）

　　2.3   藥品統招前、后參保組病人各項醫藥費用比較

　　見表2。參保組藥品費用（占59.06%）、其他費用（占14.41%）對醫療總費用的影響占了較大比例。統招后藥品費用有所降低，平均減少47.5元，遞減率為-3.33%；診療費和其他費用減少顯著，其它各項費用均有顯著增加；醫療總費用統招后略有減少，但未達到顯著水平。表2  藥品統招前、后參保病人平均住院醫療費用及構成比較（略）

　　2.4  藥品統招前、后自費組病人各項醫藥費用比較 教師評職稱論文發表

　　見表3。自費組藥品費用（占55.50%）、其他費用（占14.58%）對醫療總費用的影響占了較大比例。統招后藥品費用有所降低，平均減少37.00元，遞減率為6.69%，其他各項費用均有顯著增加，醫療總費用統招后平均減少39.5元(P＜0.05)。表3  自費病人統招前、后平均住院醫療費用及構成比較（略）

　　2.5  統招前、后參保組與自費組病人各項醫藥費用多因素分析

　　見表4。以統招前后為應變量，各項費用為自變量，分別對參保組和自費組進行Logistic回歸分析。顯示：參保組藥品費用、診療費、其它費用是使統招后醫療費用減少的主要因素，而床位費、護理費、實驗室檢查費、手術費則是造成醫療費用上漲的主要因素。自費組藥品費用、其它費用是使統招后醫療費用減少的主要因素，而床位費、護理費、實驗室檢查費、診療費、手術費是造成醫療費用上漲的主要因素。表4  藥品統招前、后參保與自費病人各項醫藥費用Logistic回歸分析（略）

　　3  討論
   
　　寧夏政府自2006年起，分三個階段對各級醫療機構實行藥品統一采購新舉措，其特點是切斷了“醫藥代表”與醫生的利益鏈條，由政府統一控制價格，只招藥品生產廠家而不招藥品經營企業，醫療機構不直接參與藥品招標過程。此舉使藥品價格最大限度的讓利于民［3］，通過2006年兩次公開招標和政策性讓利，中標藥品價格與2004年相比降幅48.76%和40.68％，直接讓利于老百姓2.59億元人民幣。政府的這一惠民政策，從藥品采購的源頭切斷藥品流通過程中層層加價的惡性循環，單從藥品價格方面有效縮小了醫院與零售藥店藥價的差距。此次調查結果顯示，10個病種參保病人入院時病情急、危者所占比例為53.2%，低于自費病人（67.7%），平均住院天數為12d，高于自費病人（8d）；10個病種分類統計顯示參保病人的住院費用均高于自費病人，尤其是急性上呼吸道感染、慢性組塞性肺病、非感染性胃腸炎和結腸炎的住院費用參保病人高出自費病人2倍以上，參保病人的住院總費用和各項費用支出均顯著高于自費病人，提示參保病人住院醫療費用仍有降低的空間。
   
　　藥品統招制度執行后，藥品價格得到穩定控制，參保和自費病人藥品費用分別降為1423.5、553.0元，參保組和自費組藥品費用較統招前遞減3.33%和6.69%（表3、4），多因素分析顯示藥品費用是使統招后住院醫療費用下降的主要因素，與統招前歷年藥品費用［4］持續上漲趨勢對比起到了制約醫療費用持續上漲的勢態，說明寧夏2007年對二級綜合醫院執行藥品“三統一”后，藥品價格的降低已經帶動了住院病人的藥品費用支出呈負增長，但住院總費用下降不很明顯，一些病種住院總費用反呈上漲勢態。造成費用上漲的可能原因：（1）政府對醫療機構財政投入比例嚴重不足，政府辦二級綜合醫院現行的體制是政府財政差額撥款，政策性差額的補助比例偏小，而穩定的費用保障機制在醫療服務體系建設與發展中的作用極為突出，醫院要正常運行和發展，只能靠對病人醫療服務業務收入的營利來維持，這一切自然轉嫁到病人身上，原本“以藥養醫”是醫院收入主要來源，寧夏的藥品招標采購制度，制約了醫院的藥品利潤，如果政府不加大財政投入必然會引起醫院收入的虧損，為防止虧損，醫院勢必會提高病人其他項目費用支出。（2）藥品招標采購制度執行后，藥品價格嚴格控制，“低進低出”的藥品利潤可能使醫院通過加大處方用量、增加藥品的聯合使用種類等方式，彌補藥品價格帶來的虧損，還可能增加檢查項目，延長住院天數，向病人推薦使用高質量的醫用材料等手段來提高收入，而且醫生誘導性醫療高消費的突破口主要對象是離退休人員公費醫療和參加社會醫療保險的病人；參保病人一般只關注住院費用中個人自付部分，“多花多報”的消費意識，造成小病大治，多檢查，多開藥，開好藥，一人參保全家共享，致使住院總費用遠遠高出自費病人。結果證明降低藥品價格的“單兵突進”并不能有效降低現行體制下綜合醫院病人醫療費用［5］。醫療費用是價格與服務量的乘積，醫療費用的控制包括價格控制和服務量控制，而服務量的控制主要由提供服務的醫院和接受醫療服務的病人兩方面來實現。由此建議：（1）亟待研究和解決的問題是政府應加大對公立醫院的財政投入比例，強化公立醫院的公益性；（2）繼續深化醫療機構藥品統一采購的政策，從源頭有效控制藥品價格，淡化“以藥養醫”的行業行為；（3）加強對醫院醫療服務的監管機制，改善醫療保險付費方式［6］，例如單病種付費方式或按床日付費，均能限制病種的處方用量，限制檢查項目的擴大化，規范病種的住院流程，能有效控制住院天數以減少床位費、護理費、診療費的過度支出。

【參考文獻】
  　　［1］王東進.醫療保險操作指南［M］.北京：改革出版社，1999：2-117.

　　［2］蔣興國.醫療機構藥品“三統一”新舉措實踐與理論基礎［J］.醫院院長論壇，2007（1）：20-24.

　　［3］劉天錫.創新藥品招標采購模式保障人民群眾根本利益［J］.醫院院長論壇，2007（1）:4-9.

　　［4］朗穎.醫保與非醫保住院病人的藥品費用分析［J］.寧夏師范學院學報：自然科學，2007，28(6)：114-116.

　　［5］浙江省政府控制醫療費用政策的實施效果分析與對策課題組.政府控制醫療費用政策的實施成效分析［J］.中國醫院，2007，11(7):18-22.

　　［6］于偉榮,李萬華,李磊，等.醫保病人住院費用定額控制辦法初探［J］.衛生經濟研究，2006，（7）：36-37.教師評職稱論文發表