全血細胞減少癥152例病因分析

【摘要】  目的 分析致全血細胞減少的病因，提高診斷準確率。方法 對152例全血細胞減少癥患者進行回顧性病因分析，統計其病因中造血系統疾病及非造血系統疾病所占比例。結果 病因中造血系統疾病占80.9%;非造血系統疾病占19.1%;而在造血系統疾病中再生障礙性貧血(AA) 最為多見(占30.9%)，非造血系統疾病中以慢性肝病脾功能亢進最為常見(占6.6%)。結論 引起全血細胞減少的病因很多， 必須進行全面詳細的檢查， 減少誤診和漏診，提高診斷的準確率。

【關鍵詞】  全血細胞減少癥;病因分析

全血細胞減少(PCP)是指外周血中白細胞、紅細胞及血小板均減少，引起全血細胞減少的疾病很多，除血液系統疾病外，非造血系統疾病也可引起。本文對152例全血細胞減少癥的病因進行了分析，以便提高對PCP的認識，提高診斷的準確率，現報道如下。

　　臨床資料

　　1.一般資料 152例為我院2000年10月～2010年2月門診和住院治療的患者，其中，男67例，女85例，年齡14～85歲，平均46歲。均連續進行至少2次血常規檢查，其中WBC<4.0×109/L，Hb<100 g/L，PLT<100×109/L。臨床表現均有不同程度的頭昏、乏力;發熱52例，皮膚出血點、瘀斑43例，鼻出血、牙齦出血30例，月經量增多17例，肝大16例，脾大11例，淋巴結腫大13例。核心期刊論文發表

　　2.方法 所有病例均進行骨髓細胞形態學檢查，部分病例做骨髓活檢及其他相關檢查。統計引起全血細胞減少癥病因中造血系統疾病及非造血系統疾病所占比例。結 果 1.造血系統疾病123例(占80.9%)：①再生障礙性貧血(AA)47例(占30.9%)，其中，慢性再生障礙性貧血42例，急性再生障礙性貧血5例;②急性白血病(AL)35例(占23.0%)，其中，AML�睲3型21例，AML�睲2型8例，AML�睲5型4例，ALL 2例;③巨幼細胞貧血(MA)19例(占12.5%);④骨髓增生異常綜合征(MDS)14例(占9.2%)，其中，難治性貧血(RA)8例，難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)6例;⑤原發性骨髓纖維化(MF)3例(占2.0%);⑥惡性組織病2例(占1.3%);⑦自身免疫性溶血(AIHA)2例(占1.3%);⑧Evans綜合征1例(占0.7%)。

　　2.非造血系統疾病29例(占19.1%)：①慢性肝病脾功能亢進10例(占6.6%);②系統性紅斑狼瘡(SLE)5例(占3.3%);③敗血癥4例(占2.6%);④結核2例(占1.3%);⑤骨髓轉移癌3例(占2.0%);⑥一過性造血功能停滯2例(占1.3%);⑦原因不明患者3例(占2.0%)，其骨髓增生活躍，溶貧相關檢查呈陰性，予激素、靜脈丙種球蛋白治療有效。 討 論 全血細胞減少癥病因復雜，不僅常見于血液系統疾病，而且亦可見于非血液系統疾病。據統計，血液系統疾病約占全血細胞減少病因的80%，非血液系統疾病約占20%，其中再生障礙性貧血居首位[1]。文獻報道最常見的排列順序為再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進、自身免疫性疾病等。但近年來文獻報道排序有所變化，趙曉紅[2]回顧分析排在首位為巨幼細胞性貧血。本組資料顯示，造血系統疾病是全血細胞減少的常見病因，占80.9%(123例)，非造血系統疾病亦不少見，占19.1%(29例)，本文152例病因統計達15種，AA 仍是引起全血細胞減少的最常見原因(占30.9%)。

　　本組資料顯示在造血系統疾病中，引起全血細胞減少的最常見原因核心期刊論文發表 是AA，其次是急性白血病、巨幼細胞貧血(MA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)，尚見于溶血性貧血、惡性組織細胞病、骨髓纖維化等。引起AA的原因為各種因素導致骨髓造血功能衰竭，眾多研究表明AA很可能是一種新認識的自身免疫性疾病[3]，目前認為骨髓造血功能衰竭與異常免疫介導損傷造血細胞抑制造血有關，AA在診斷上不難，根據臨床表現、骨髓穿刺、骨髓活檢大多患者可以確診。部分急性白血病患者外周血僅表現為三系輕度減少，如不行外周血涂片及骨穿檢查極易漏診，在全血細胞減少的急性白血病中以急性早幼粒細胞白血病(M3)最為常見，其原因在于異常克隆增生而抑制了骨髓的正常造血功能，導致正常細胞增生受抑。MA和MDS是導致全血細胞減少較為常見的原因，骨髓無效性造血是基本病因，MA主要為葉酸和(或)維生素B12缺乏而導致DNA合成障礙，使血細胞成熟障礙及無效造血;MDS病因起源于造血干細胞，骨髓細胞病態造血，原位溶血，外周血細胞無效生成。兩者所占比例相近，且都有形態異常，MA骨髓中三系細胞均可發生巨幼樣變或病態造血，且多見于老年人，有時與MDS難以鑒別，但兩者是預后完全不一樣的疾病，治療上可以先試用葉酸和維生素B12治療， 無效者才考慮MDS 的診斷。溶血性疾病AIHA及Evans綜合征是由于自身抗體破壞了血細胞而導致全血細胞減少，血象、骨髓象結合溶血及其他相關檢查可作出診斷。惡性組織細胞病(MH)診斷相對較困難，臨床上出現持續高熱、肝脾淋巴結腫大、全血細胞減少、病情逐漸惡化、肝功能異常等征象，應高度懷疑MH[4]。該病是由于異常細胞克隆增生抑制了骨髓正常造血，導致正常血細胞的增生受抑而造成PCP。骨髓纖維化則是由于正常造血組織發生纖維增生而被抑制，骨髓造血功能衰竭，骨髓活檢可以確診。
本組資料顯示非造血系統疾病引起的全血細胞減少共占19.1%，主要由以下四大類疾病引起：即慢性肝病、結締組織病、感染性疾病、惡性腫瘤。慢性肝臟疾病是比較常見的病因， 除了與肝硬化、脾功能亢進有關外，與肝炎病毒對造血干細胞的抑制作用，病毒介導的自身免疫異常產生抗干細胞抗體，病毒損傷骨髓的微環境等有關[5]。結締組織病引起的全血細胞減少，其原因可能是產生自身抗體破壞了相應的血細胞，其中系統性紅斑狼瘡是最常見的疾病。感染性疾病也可引起PCP，可能與繼發性脾功能亢進、毒素對造血的抑制、免疫功能的紊亂、網狀內皮系統機能亢進或機體內環境發生改變有關，本組主要見于敗血癥、結核。惡性腫瘤引起的全血細胞減少，主要原因為轉移腫瘤細胞破壞了骨髓造血功能或腫瘤毒素引起骨髓壞死，也可能與營養不良導致造血原料缺乏或免疫功能紊亂影響血細胞代謝及生存期縮短有關。其他病因如藥物或者化學物質所致的一過性造血功能停滯在本組中見2例，有時與AA難以鑒別，但兩者病程及預后不同，可以進行回顧性診斷。核心期刊論文發表

　　免疫相關性全血細胞減少癥(IRP)是近年來發現的一個綜合征，為免疫反應介導的全血細胞減少癥，是因產生抗骨髓未成熟造血細胞自身抗體而引起的血細胞減少癥候群，這也是IRP不同于AA、MDS、PNH以及其他血細胞減少癥的本質所在[6]。部分患者有骨髓增生低下或骨髓病態造血，易與AA及MDS混淆，但IRP患者骨髓紅系比例不低或增高，常規溶血試驗陰性，網織紅比例不低，重要的是骨髓單個核細胞coombs試驗陽性，且對激素和靜注丙球治療反應良好，可以鑒別。本組觀察的2例原因不明的全血細胞減少患者鑒于條件未做骨髓單個核細胞檢查，但對腎上腺皮質激素、靜脈丙種球蛋白療效好，考慮可能為IRP。

　　引起全血細胞減少的病因很多，對于全血細胞減少病人，臨床醫生往往習慣考慮到血液系統疾病的可能性，而忽視非血液系統疾病的因素，正確的診斷和鑒別診斷對疾病的治療有著重要意義，臨床醫生必須進行全面詳細的檢查，減少誤診和漏診，提高診斷的準確率

【參考文獻】
  　[1]羅紹凱，洪文德.血液和造血系統疾病典型病例分析[M].北京:科學技術文獻出版社， 2001：328.

　　[2]趙曉紅，王 晨，王 智.全血細胞減少癥144例病因分析[J].交通醫學，2008，22(6):670-671.

　　[3]Young N S. Pat hophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia[J].Hematology Am，2006，(1):72-77.

　　[4]張 宏，李 軍，傅晉翔.全血細胞減少371例病因分析[J].中國血液流變學雜志，2007，17(1):64-65，148.

　　[5]張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學[M].北京:人民衛生出版社，2003:618-634.核心期刊論文發表

　　[6]邵宗鴻，付 蓉，王化泉.免疫相關性血細胞減少癥發病機制研究[J].中國免疫學雜志，2009，25(7):587-589.