甘露醇的臨床應用體會

【關鍵詞】  甘露醇

　  甘露醇作為一種傳統的脫水劑，廣泛應用于臨床，尤其在神經科、眼科用于治療腦水腫、降低顱內壓、眼內壓，本文回顧性總結十多年來甘露醇在臨床中的使用情況，了解其在使用過程中的安全性，探討導致發生不良反應的相關因素，為臨床合理用藥提供依據。

    1  甘露醇常見的不良反應中級職稱論文發表

    1.1  腎損害  最常見于治療腦出血及大面積腦梗死合并高血壓的患者。這類病人病情重，甘露醇應用量大，一般250ml,q6～8h。研究發現［1］：甘露醇致腎損害與使用劑量呈正相關，隨著用量增加，甘露醇在體內積蓄，將出現少尿、血尿、蛋白尿、腎功受損，BUN、CR升高，一般認為甘露醇的日劑量應 <200g，年老及腎功能欠佳者日劑量應<150g為宜，腎衰者甘露醇的日劑量一般不超過50g。除與劑量相關外，甘露醇所致的腎損害與患者的年齡、基礎疾病、腎功能狀況以及合并用藥等因素有關，如腦血管      病患者在使用甘露醇治療時由于其高血壓及全身動脈硬化的病理基礎，本身已有潛在的腎功能損害，更易導致腎衰竭，小兒腎臟發育欠成熟，腎貯備能力較低也易造成腎功損害。  對于癥狀較輕、無劇烈頭痛、嘔吐，尤其是腔隙性腦梗死病人可半量或暫不用甘露醇。脫水劑一般用（7±3）天，或（14±3）天。對于基底節、腦葉出血在20～30ml，丘腦出血5～10ml，并破入腦室，脫水劑應用時間長，長者達28天，亦無腎功能損害發生，有2例丘腦出血，在病程23天CT示血腫基本吸收的情況下，將脫水劑減量，又出現病情加重，將脫水藥再加量，病情穩定。結果提示：在治療腦血管病人中盡管腎損害常見，但通過減量、替代藥物，即使使用時間較長也無1例出現腎衰竭不可逆轉的結果。  另外，在應用脫水藥物時盡量不用或慎用氨基苷類消炎藥，避免腎功受損。

    1.2  對心血管系統的損害  易并發急性左心衰，病人出現突發憋氣、大汗、心率快等急性肺水腫表現。多見于合并心臟疾患如：冠心病、風心病、肺心病、高血壓或者輸液過多的患者。分析這些病人年齡較      大，有不同程度的高血壓和心臟疾患，在原有后負荷過重、心肌缺血、心肌收縮力減弱的基礎上，前負荷突然加重，心排血量在短時間內急劇下降，肺循環阻力急劇增加，超過肺泡間淋巴循環轉運能力而發生肺水腫。傳統的觀點：甘露醇滴速越快，血漿滲透壓越高，脫水作用就越強，療效就會越好。滴速以10～15ml/min為宜。但筆者從臨床觀察，對于心功能差的腦血管昏迷病人、液體每日入量在1500～2000左右，如果應用快速滴注，心衰發病率明顯提高，甚至會有致命性損害。滴速最好在10ml以下，并根據不同情況應用速尿、白蛋白、甘油果糖、β-七葉皂苷鈉代替。并且強調這類病人在滴甘露醇時最好有醫護人員隨時巡視。臨床遇到的5例病人均經積極搶救轉危為安。  因甘露醇不僅是一種較好的脫水劑，還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應中毒性強、作用廣泛的中介基團——羥自由基，防止半暗區組織不可逆損傷而減輕神經功能損害，降低血液粘稠度，改善循環，故近年已將甘露醇作為神經保護劑用于臨床。中級職稱論文發表

    1.3    酸堿平衡、水電解質紊亂  腦血管病治療1周內，應用甘露醇量大、滴速快，要注意補充電解質，過度脫水引起內環境紊亂，易引起低滲性腦病，病人出現嗜睡、低鈣抽搐、低鉀等。合并糖尿病的病人，過多補入鹽溶液易出現高滲狀態，加重腦損害。所以切勿將由于嚴重內環境紊亂而導致腦功能惡化，誤認為脫水不足而繼續使用甘露醇，造成嚴重醫源性后果。

    1.4  靜脈炎  甘露醇為高滲液，靜脈滴注可對局部血管產生刺激，滲入血管外，可使局部組織壞死。研究表明：甘露醇注射液的高滲和微粒成分可使局部靜脈出現疼痛。其放置時間過久或輸注時溫度較低，均會有纖細結晶析出，大量顆粒在短時間內進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產生靜脈炎，一旦發生，應用25%硫酸鎂外敷。

    1.5  過敏反應  表現為皮疹、蕁麻疹、過敏性休克。筆者在臨床未遇到，有文獻報道。中級職稱論文發表

    1.6  對神經系統損害  滴速過快，可產生一過性頭痛、視力模糊、頭暈等癥狀。

2  甘露醇的并發癥

    2.1  使腦水腫加重  甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。中級職稱論文發表

    2.2  顱內出血加重［2］  大約30%的腦出血患者在發病24h內，尤其是在6h內血腫繼續擴大。原因：甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫—腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降從而使早期血腫擴大。另一方面由于血壓升高加重活動性出血。

    2.3  顱內壓反跳  當血液內的甘露醇經腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降壓，從而使水分從血液向腦組織內移動，顱內壓重新升高。

    3  甘露醇的應用誤區  中級職稱論文發表

　 （1）只要考慮顱內病變，首先予甘露醇靜滴；（2）不了解顱內壓，甘露醇用量過大；（3）甘露醇用時過長；（4）甘露醇靜滴越快越好；（5）脫水時不注意水電解質平衡，過度脫水；（6）甘露醇含量高，靜滴可致血糖升高。

    4  總結

　　 盡管甘露醇有較多的副作用，只要合理應用，仍然是搶救生命的最有效、最常用、比較安全的藥物。  

【參考文獻】
  1 李麗輝.臨床應用甘露醇致不良反應病例分析.中華實用醫藥雜志，2005,5（3）:223.

2 甘露醇的臨床應用指南——腦梗防治網論壇.中級職稱論文發表