腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎40例體會(huì)

【摘要】  目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療萎縮性膽囊炎的技巧。方法 回顧分析我院2006～2008年腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎40例。結(jié)果 37例患者成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,其中2例是因?yàn)槟懩胰�角解剖不�?1例術(shù)中肝總管損傷。2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏,經(jīng)腹腔引流治愈。結(jié)論 隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高,腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎是切實(shí)可行的。

【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡膽囊切除術(shù);萎縮性膽囊炎

　　【Abstract】 Objective To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of atrophic cholecystitis.Methods The clinical data of 40 patients with atrophic cholecystitis who underwent LC from 2006 to 2008 were retrospectively analyzed.Results LC succeeded in 37 cases of patients.3 cases were converted to open surgery,including two of them with the unclear anatomy of calot’s triangle,while one case with injured biliary tract.After the surgery,two patients got biliary leakage,but they were cured by intraperitoneal drainage.Conclusion With the experiences of surgery accumulation and improvements in technology,laparoscopic cholecystectomy is feasible to treat atrophic cholecystitis.

　　【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis

　　隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已經(jīng)日趨成熟,成為良性膽囊疾患的主要手術(shù)方式,它較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療和外科開(kāi)腹治療有著不可替代的優(yōu)勢(shì),如手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷少,恢復(fù)快等[1��2]。然而萎縮性膽囊炎由于膽囊三角解剖關(guān)系模糊,是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生出血、肝外膽道損傷等并發(fā)癥的最主要原因[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,LC治療萎縮性膽囊炎已成為可能。本研究回顧性分析我院2006～2008年LC治療萎縮性膽囊炎40例,探討LC治療萎縮性膽囊炎的技巧,現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1 萎縮性膽囊炎的診斷醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊

　　①反復(fù)發(fā)作的上腹部鈍痛、悶脹痛等癥狀;②病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)年乃至10余年;③右上腹有輕壓痛或不適,Murphy征陰性;④B超檢查是診斷萎縮性膽囊炎的主要手段,典型表現(xiàn)為膽囊縮小,膽囊壁增厚,膽囊腔變窄或消失,同時(shí)伴有典型的增強(qiáng)光團(tuán)和聲影,個(gè)別患者僅在相當(dāng)于膽囊區(qū)的位置處探得伴有聲影的變形光帶;⑤為彌補(bǔ)B超對(duì)膽管疾患檢出率的不足,也可以適當(dāng)?shù)倪x擇靜脈膽道造影,經(jīng)皮肝穿膽道造影及CT等檢查方法[4]。

　　2 LC治療萎縮性膽囊炎的技巧

　　萎縮性膽囊炎由于膽囊壁增厚,膽囊床正常間隙消失,膽囊粘連致密,膽囊三角顯示不清,如處理不當(dāng),很容易引起副損傷。因此LC在一定時(shí)期內(nèi)視為禁忌。但隨著LC的廣泛開(kāi)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,萎縮性膽囊炎已逐漸成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證。在一定的技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除術(shù)是可行的。

　　2.1 分離粘連醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊

　　萎縮性膽囊炎一般都存在不同程度的粘連,大多為大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸、胃等,分離粘連時(shí)應(yīng)以膽囊為中心,仔細(xì)辨認(rèn)間隙,貼近膽囊分離,分離方法以鉗夾、電凝撕脫為主,少量多次,避免大塊組織分離。急性期容易出血,可用吸引器邊推邊吸的方法分離,一方面可以保證視野清晰,另一方面可以避免副損傷。分離粘連所致的出血多不嚴(yán)重且可自行停止或用紗布?jí)浩戎寡猍5],當(dāng)粘連致密,無(wú)分離間隙時(shí),要警惕內(nèi)漏的發(fā)生。

　　2.2 分離膽囊三角

　　解剖膽囊三角時(shí),一定要盡量靠近膽囊壺腹部切開(kāi)漿膜。膽囊后三角相對(duì)比較安全,不易損傷。如膽囊前三角解剖不清,可先從膽囊后三角開(kāi)始,前后結(jié)合進(jìn)行分離,反復(fù)調(diào)整視野和位置,了解三角關(guān)系。對(duì)于三角區(qū)內(nèi)不明條索狀組織,要仔細(xì)辨認(rèn)清楚后再切斷,避免損傷右肝管。如膽囊管已呈明顯纖維化增厚或近于閉鎖,不過(guò)分強(qiáng)調(diào)太大的游離間隙,與膽囊管粘連的瘢痕組織無(wú)須完全剝離,強(qiáng)行分離同樣易致肝外膽管損傷。對(duì)于膽囊動(dòng)脈的處理不要“骨骼化”,結(jié)扎或夾閉緊靠膽囊,能與膽囊管一并處理的不要強(qiáng)行分離,以免出血[6]。

　　2.3 膽囊切除醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊

　　對(duì)于萎縮性膽囊炎,一般膽囊三角均有不同程度的粘連,如膽囊三角冰凍狀粘連無(wú)法分離,勉強(qiáng)分離有可能造成肝門血管、膽管損傷,或膽囊萎縮成團(tuán)塊狀并深陷入肝臟時(shí),若完整切除膽囊有可能損傷位于膽囊床后方的肝中靜脈分支[7],應(yīng)選擇膽囊大部分切除術(shù),從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口的位置,并用絲線鏡下8字縫扎膽囊管開(kāi)口處的黏膜組織,若無(wú)法準(zhǔn)確判斷膽囊管開(kāi)口位置,可用絲線貫穿縫扎膽囊壺腹部,縫合時(shí)須掌握進(jìn)針深度防止縫到膽總管。若縫合困難則可將明膠海綿填塞入膽囊管開(kāi)口,將生物蛋白膠1 ml噴涂于明膠海綿上以封閉膽囊管開(kāi)口,凝固后再加量將三角處完全封閉,以防止它流入膽總管。此法經(jīng)臨床應(yīng)用證明簡(jiǎn)單有效,術(shù)后無(wú)膽漏等并發(fā)癥發(fā)生[8]。膽囊大部分切除術(shù),若處理得當(dāng),可以獲得膽囊切除術(shù)相似的療效[9]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管變異畸形,膽囊動(dòng)脈異常出血以及萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征,腹腔鏡下處理非常困難,為了手術(shù)的安全,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除。

2.4 膽囊頸部結(jié)石的處理醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊

　　萎縮性膽囊炎大多有膽囊頸部結(jié)石嵌頓,可在腹腔鏡下先確定結(jié)石所在部位、大小,結(jié)石是否可移動(dòng)。如結(jié)石可推動(dòng),可先將結(jié)石推入膽囊內(nèi),然后分離膽囊周圍粘連,顯露膽囊頸部,辨認(rèn)膽總管。壺腹部結(jié)石嵌頓時(shí),壺腹部無(wú)法抓持,結(jié)石嵌頓的壺腹部阻擋電鉤或分離鉗進(jìn)入后三角進(jìn)行分離解剖,同時(shí),三角區(qū)結(jié)構(gòu)、膽囊床的層次不清,此時(shí)我們先切開(kāi)膽囊,取凈結(jié)石。而取出結(jié)石后,解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn),層次更清楚,處理更容易。

　　2.5 掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)

　　中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不代表手術(shù)失敗,它受病變的原因、技術(shù)、器械等綜合因素的影響[10]。萎縮性膽囊炎多因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作所致,可引起周圍不同程度的粘連及解剖變異。我們認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征為:①膽囊周圍廣泛致密粘連,甚至有內(nèi)漏形成;②Calot三角粘連致密不可分離,呈冰凍三角;③膽囊管不能確切處理;④可疑膽囊惡變;⑤術(shù)中損傷等。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,1例為肝總管損傷,2例為冰凍膽囊三角鏡下無(wú)法解剖分離,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹避免了損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.6 腹腔引流的放置醫(yī)學(xué)論文發(fā)表期刊

　　術(shù)后放置腹腔引流,也是防治并發(fā)癥的主要手段。我們認(rèn)為萎縮性膽囊炎LC術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管,一方面有助于觀察有無(wú)出血