十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)后行腔內(nèi)超聲檢查的配合

【摘要】  目的 評(píng)價(jià)結(jié)合膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后殘余結(jié)石確診及進(jìn)一步清除的護(hù)理配合方法及效果。方法 對(duì)50例ERCP術(shù)后患者抽取10例行配合膽管內(nèi)殘余結(jié)石的確診及進(jìn)一步清石的方法。結(jié)果 成功8例，2例沒(méi)有殘余結(jié)石。結(jié)論 術(shù)前熟悉器械性能，認(rèn)真做好患者心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)緊密配合，術(shù)后密切觀(guān)察，是順利完成結(jié)合IDUS對(duì)ERCP術(shù)后殘余結(jié)石進(jìn)一步清除的有利保障。

【關(guān)鍵詞】  膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影;膽管腔內(nèi)超聲;護(hù)理

　內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)加十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)，是將內(nèi)鏡插入十二指腸降部，尋找胰膽管開(kāi)口的十二指腸乳頭，再經(jīng)活檢口孔插入造影導(dǎo)管，注入造影劑進(jìn)行胰膽管造影，直視觀(guān)察十二指腸乳頭的形態(tài)及通過(guò)X線(xiàn)影像觀(guān)測(cè)胰腺、膽囊、肝臟有無(wú)病變并或進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的一種技術(shù)。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，但ERCP和EST雖屬一種微小侵入性手術(shù)，但因術(shù)中無(wú)法確保全部清除殘余結(jié)石而使患者需要進(jìn)行第二次、甚至第三次的反復(fù)ERCP術(shù)，近幾年隨著新技術(shù)的發(fā)展，一種超聲微探頭應(yīng)運(yùn)而生，可經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗孔道插入，深入到胰膽管中進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查(IDUS)，并可與ERCP相結(jié)合[1，2]，從而獲得更為滿(mǎn)意的胰膽管影像，為殘余結(jié)石的確診及清掃提供了有利的保障，大大提高了ERCP的成功率。現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 2009年1—12月在我科行常規(guī)ERCP術(shù)50例，選擇本組患者10例，其中男5例，女5例，年齡47～86歲(65.58±11.98)歲，均選膽總管超大結(jié)石4例，癥狀明顯但MRCP影像不清2例，膽總管擴(kuò)張又沒(méi)有明顯結(jié)石2例，泥沙樣結(jié)石2例。臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸5例，腹痛、黃疸3例，腹痛、惡心嘔吐2例。

　　1.2 設(shè)備與器械準(zhǔn)備 儀器側(cè)視十二指腸鏡(Olympus TJF-240、260，F(xiàn)u-jinon ED-450)，德國(guó)艾爾博BRBE智能電刀，超聲微探頭(Olympus UM-2R-10、UM-2R-12，F(xiàn)ujinon PL-2220-15);波士頓超滑導(dǎo)絲，乳頭切開(kāi)刀造影導(dǎo)管，各型取石籃，取石氣囊，碎石器，鼻膽管，同時(shí)準(zhǔn)備吸引器，監(jiān)護(hù)儀，氧氣裝置，配備有電視熒光屏的X線(xiàn)機(jī)，冷光源，攝像系統(tǒng)，常規(guī)ERCP術(shù)及超聲治療所必需的用品，檢查電源、電插座，連接好十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡和彩色多普勒超聲主機(jī)，超聲內(nèi)鏡前端安裝好水囊并注水檢查水囊是否漏水并調(diào)整好水囊位置，檢查超聲內(nèi)鏡注水、注氣、吸引情況，所用內(nèi)鏡均用氧(酸)化電位水浸泡消毒10min,配件均用環(huán)氧乙烷低溫滅菌后生理鹽水沖洗備用，造影劑為碘海醇，一般以1：1稀釋備用。

　　1.3 操作方法 本組患者均在常規(guī)ERCP術(shù)中，順利插管，造影，切開(kāi)教學(xué)論文發(fā)表網(wǎng) 十二指腸乳頭，電凝，網(wǎng)籃取石(對(duì)于較大結(jié)石采用碎石后取石)，直至X線(xiàn)透視下看不到結(jié)石，為確診膽道是否存有殘余結(jié)石而行IDUS探查，護(hù)士協(xié)助患者變換體位，取左側(cè)臥位，在雙通道內(nèi)鏡活檢管道口安裝小探頭專(zhuān)用注水接口及閥門(mén)。將超聲驅(qū)動(dòng)裝置連接好，將小探頭置于無(wú)氣水中，開(kāi)啟超聲裝置，觀(guān)察波形是否正常。如探頭前端有氣泡，可捏住探頭前端，將探頭向下輕輕甩動(dòng)，排除氣泡[3]。內(nèi)鏡醫(yī)師將內(nèi)窺鏡緩慢送入十二指腸并拉直鏡身，確認(rèn)乳頭開(kāi)口位置，從乳頭開(kāi)口垂直插管，插管成功后，確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管內(nèi)，緩慢注入造影劑，0.2～0.6ml/s為宜，一般胰管2～4ml，膽管5～15ml，拍攝不同體位的影像。行IDUS檢查時(shí)，待胰膽管顯影后，一手拿住小探頭前面部分，另一手扶住小探頭后面部分，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗孔道輕輕插入，避免用力過(guò)猛而折斷小探頭，送入胰膽管后確定管腔充盈水后開(kāi)始掃查。在檢查中發(fā)現(xiàn)殘石后，應(yīng)配合醫(yī)生使探頭保持最佳位置，根據(jù)醫(yī)生需要定位拍照，探查過(guò)程中隨時(shí)根據(jù)醫(yī)師指示，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道注水或造影劑，以保持膽道管腔內(nèi)水充盈。較大石頭呈高回聲中的低回聲區(qū)，膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)膜增粗增厚等均有不規(guī)則低回聲區(qū)，經(jīng)IDUS確診后再行ERCP徹底清掃術(shù)。

　　2 護(hù)理配合

　　2.1 患者準(zhǔn)備 (1)了解病史和有關(guān)資料，經(jīng)MRCP確診為膽總管結(jié)石。(2)檢查患者有無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，食道狹窄、中重度食道靜脈曲張者，抽血查血淀粉酶及凝血功能，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，備好造影劑，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性可采用歐乃派克等造影劑。(3)患者要穿病員服，去除義齒，摘下眼鏡及金屬飾品(如皮帶、鑰匙、首飾)或其他影響拍片的物品。(4)患者術(shù)前禁食8h禁水4h以上，使胃排空。(5)術(shù)前常規(guī)用安定10mg以及654-2 10mg，哌替啶50mg,口服咽喉部麻醉藥品。

　　2.2 心理護(hù)理 由于ERCP及超聲內(nèi)鏡是近年開(kāi)展的新的檢查技術(shù)，患者對(duì)此缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理，擔(dān)心不能耐受檢查，應(yīng)耐心做好解釋工作，說(shuō)明檢查的目的、意義，介紹操作過(guò)程、配合要點(diǎn)，交待檢查后注意事項(xiàng)，消除患者和家屬顧慮，積極配合檢查，受檢者術(shù)前禁食8h禁水4h，檢查前須禁煙。

　　2.3 檢查配合[4，5]

　　2.3.1 進(jìn)鏡前配合 協(xié)助患者將牙墊含好并妥善固定，防止惡心嘔吐時(shí)將牙墊吐出，安置患者舒適體位，下肢合適部位貼好電極，粘貼牢固，防止?fàn)C傷，調(diào)整智能電刀的電流為60～80W，混凝指數(shù)為40，保持靜脈通暢，給氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)師的要求隨時(shí)調(diào)整患者體位，如患者出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)追加鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物、解痙劑或鎮(zhèn)痛藥等，發(fā)現(xiàn)其他異常情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。

　　2.3.2 操作中配合 操作時(shí)熟悉醫(yī)師意圖，緊密配合，操作時(shí)要避免污染，防止發(fā)生醫(yī)源性感染，超聲內(nèi)鏡為側(cè)視鏡，送鏡過(guò)程不能太快，應(yīng)在醫(yī)生調(diào)整角度、視野清楚情況下才進(jìn)鏡，避免損傷食道黏膜或引起穿孔，發(fā)現(xiàn)病灶后，應(yīng)精神高度集中，配合醫(yī)生使探頭靠近病灶，保持最佳位置，用50ml注射器抽吸蒸餾水,并通過(guò)超聲內(nèi)鏡活檢孔道注入膽管內(nèi),注水量適中,使超聲內(nèi)鏡圖像顯示清晰即可,注水過(guò)程不能太快太慢,要輕緩、勻速，太快管腔壓力大水易快速流失，太慢液體不夠無(wú)法操作，操作時(shí)患者的頭應(yīng)偏低,以防誤吸。如已確定存有殘余結(jié)石時(shí),即遞送配套造影導(dǎo)管造影及網(wǎng)石籃或梅花籃套取，最后氣囊清掃。整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)精神集中確保超聲內(nèi)鏡不移位，隨時(shí)觀(guān)察探頭水囊情況，以防損壞，術(shù)中配合醫(yī)生操作超聲鍵盤(pán)以獲取滿(mǎn)意圖像。省級(jí)期刊論文發(fā)表
2.4 檢查后護(hù)理

　　2.4.1 一般護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后平車(chē)護(hù)送患者回病房，臥床休息2～3天，手術(shù)未成功者，及時(shí)做好患者及家屬的安慰工作，給以情感支持。

　　2.4.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24～48h，術(shù)后6h、24h抽血查血淀粉酶，正常后酌情予以流質(zhì)、清淡半流、半流、普食，禁食期間給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔，使病人舒適。

　　2.4.3 病情觀(guān)察 密切觀(guān)察生命體征變化，觀(guān)察有無(wú)嘔血、黑便及色、澤、量的改變，做好記錄，輕度出血需要禁食、補(bǔ)液，中度出血需要藥物止血，嚴(yán)重出血需要內(nèi)鏡下止血。本組患者無(wú)出血現(xiàn)象;定期檢查血常規(guī)、淀粉酶情況，有2例患者出現(xiàn)上腹部輕微疼痛，1例體溫升高，血淀粉酶升高，及時(shí)給予制酸劑及抑制胰腺分泌藥物，并及時(shí)使用廣譜抗生素靜脈滴注，發(fā)熱病人給予物理降溫，2～3天患者腹痛、發(fā)熱癥狀消失。

　　2.4.4 鼻膽管護(hù)理 術(shù)