外科治療膽囊癌32例臨床分析

【摘要】  目的：分析膽囊癌的病因、診斷與治療特點(diǎn)。方法：對我院1990年1月到2005年5月，收治的32例膽囊癌進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組32例均行手術(shù)治療，其中：3例行單純膽囊切除術(shù)；21例行膽囊癌根治性切除術(shù)；1例行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)；7例行姑息性手術(shù)。術(shù)后隨訪4年，7例姑息性手術(shù)患者均于3個月到1年死亡；單純性膽囊切除及膽囊癌根治術(shù)患者死亡24例；30例術(shù)后生存期為1～2年，1例術(shù)后3年現(xiàn)仍存活。結(jié)論：重視膽囊癌的早期診斷，手術(shù)切除為治療膽囊癌首選。膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌應(yīng)及時行二次根治性手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】  膽囊癌;診斷;手術(shù)治療

    膽囊癌是膽道較常見的惡性腫瘤，但因其惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差是治療難點(diǎn)之一。由于早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。近年來，隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展以及膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽囊癌在臨床上時有發(fā)現(xiàn)。膽囊癌術(shù)后生存時間不斷提高，目前，國外報(bào)道5年生存率可達(dá)到60.8%［1］�，F(xiàn)對我院1990年到2005年手術(shù)治療的32例膽囊癌特點(diǎn)進(jìn)行分析，以更好地對該病進(jìn)行防治。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　病例來自我院1990年1月到2005年5月收治住院的膽囊癌患者32例，均經(jīng)病理確診。男性11例，女性21例，年齡42～76歲，平均年齡55歲。臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛31例（96.87%），黃疸22例（68.75%），腹部包塊6例（18.75%），發(fā)熱20例（62.50%），貧血11例（34.38%），腹水1例（3.12%），肝功能異常4例（12.50%）。超聲檢查結(jié)果：膽囊壁增厚28例（87.50%），膽囊結(jié)石26例（81.25%），膽囊息肉22例（68.75%）。

　　1.2  病理分類及分期

　　經(jīng)病理切片檢查確認(rèn)腺癌27例（84.38%），未分化癌2例（6.25%），鱗狀細(xì)胞癌1例（3.12%）。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟的TMN分期［2］：Ⅰ期：侵犯黏膜和肌層3例（9.38%），Ⅱ期侵犯囊壁全層4例（12.5%），Ⅲ期侵犯肝＜2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例（56.25%），ⅣA期侵犯肝＞2cm 4例（12.5%），ⅣB期遠(yuǎn)處淋巴或臟器轉(zhuǎn)移3例（9.37%）。

　　1.3  治療方法

　　本組膽囊癌病例中，單純膽囊切除3例，膽囊加膽囊床楔形切除及淋巴結(jié)清掃21例，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)1例，姑息性手術(shù)7例。

　　2  結(jié)果幼兒教育論文發(fā)表

    7例姑息性手術(shù)患者均于3個月到1年死亡。單純性膽囊切除及膽囊癌根治術(shù)患者死亡24例。30例術(shù)后生存期為1～2年，1例術(shù)后3年現(xiàn)仍存活。

　　3  討論

    膽囊癌發(fā)病無明確的病因，但流行病學(xué)顯示：70%的患者與膽結(jié)石存在有關(guān)［2］。膽囊癌的發(fā)生是膽囊結(jié)石長期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎癥，感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。其次為膽囊黏膜上皮化生或乳頭狀瘤、息肉的惡變。從本組32例膽囊癌病例中，合并膽囊炎28例（87.5%），膽囊結(jié)石26例（81.25%），膽囊息肉22例（68.75%）；具有右上腹痛的31例（96.88%），黃疸22例（68.75%）。因此，對于有癥狀的膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、乳頭狀瘤要及時治療，從根本上祛除誘發(fā)膽囊癌的病因。

  膽囊癌早期無特異性的癥狀，常與膽囊炎、膽囊結(jié)石的癥狀相似，表現(xiàn)為右上腹隱痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹部壓痛等，缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物。B超、CT的檢查對膽囊癌的診斷率為75%～88%［2］，故術(shù)前不易明確診斷。本組病例中，5例術(shù)前診斷為膽囊炎、膽囊息肉，7例在行膽囊切除術(shù)中診斷為膽囊癌。通過以上病例，綜合文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為臨床醫(yī)師應(yīng)對膽囊癌的高危人群有充分的認(rèn)識，膽囊癌的發(fā)病與以下人群有關(guān)［5］：（1）50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；（2）膽結(jié)石病程大于5年；（3）B超提示膽囊壁有局限性增厚；（4）結(jié)石直徑大于2.0cm；（5）膽囊頸部嵌頓結(jié)石；（6）膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊；（8）合并有膽囊息肉樣病變；（9）合并異常胰膽管連接；（10）曾行膽囊造瘺術(shù)。對以上人群應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，做好術(shù)中快速病理和術(shù)后常規(guī)病理檢查。本組32例患者中，有22例合并有膽囊息肉，對下列情況應(yīng)積極行手術(shù)治療：（1）息肉直徑大于10mm；（2）年齡50歲以上的膽囊息肉；（3）膽囊息肉合并結(jié)石；（4）膽囊頸部息肉伴膽絞痛。

    超聲檢查為原發(fā)性膽囊癌的首選檢查方法［4］。B超易受腸壁肥厚、腸管積氣等影響，故早期膽囊癌較難檢出。近年來，內(nèi)鏡超聲和動態(tài)CT的出現(xiàn)，使膽囊癌的檢出率有了很大的提高，但由于技術(shù)及經(jīng)濟(jì)原因使其在我國并未普及。臨床上通過B超引導(dǎo)下膽囊活檢穿刺，有助于獲得正確的診斷。

    膽囊癌的診斷一經(jīng)明確，應(yīng)積極行手術(shù)治療，手術(shù)切除為膽囊癌的首選方法。手術(shù)方式取決于膽囊癌的分期。Ⅰ期單純膽囊切除術(shù)可達(dá)到根治效果；Ⅱ期采取根治性手術(shù)；Ⅲ期和Ⅳ期宜采用擴(kuò)大根治術(shù)。職業(yè)教育論文發(fā)表

    張玲等［5］認(rèn)為膽囊癌早期有15%已侵犯膽囊窩和周圍淋巴結(jié)，術(shù)中認(rèn)為良性病變的術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌中70%已侵犯肌層，而侵犯肌層的膽囊癌都有膽管和（或）胰腺、十二脂腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純行膽囊切除遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而必須行包括膽囊以外的膽囊床、肝臟、膽管、區(qū)域淋巴結(jié)和受侵組織和器官的擴(kuò)大根治性切除。擴(kuò)大根治性切除的患者手術(shù)預(yù)后明顯優(yōu)于姑息性手術(shù)的患者，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)充分考慮患者的手術(shù)耐受情況，如患者全身?xiàng)l件差，不能耐受擴(kuò)大根治術(shù)或發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的，可行姑息性手術(shù)。由于膽囊癌手術(shù)預(yù)后差，故其早期的診斷、早期治療是擺在我們外科醫(yī)生面前的又一課題。

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