50例小兒急性闌尾炎高頻超聲圖分析

【摘要】  目的 探討高頻超聲小兒急性闌尾炎的診斷價值。方法 分析50例小兒急性闌尾炎的高頻超聲檢查圖像。結(jié)果 全部患兒于24h內(nèi)進行手術(shù)。超聲診斷符合45例，其中有30例其聲像圖顯示直接征像，15例顯示間接征象，3例誤診，2例漏診(聲像圖僅表現(xiàn)為局部腸管輕度擴張，腸蠕動活躍)。結(jié)論 高頻超聲在小兒急性闌尾炎診斷中方便、快捷、準確性高，可作為首選檢查方法。

【關(guān)鍵詞】  高頻超聲;小兒闌尾炎;聲像圖

　小兒急性闌尾炎是兒外科最常見的急腹癥之一，其病情發(fā)展迅速，故早期診斷尤為重要。高分辨力彩色超聲儀以其方便、無創(chuàng)及其具有特殊的超聲聲像圖表現(xiàn)等優(yōu)點，成為小兒急性闌尾炎的常規(guī)檢查項目之一。本文回顧2002年以來經(jīng)超聲診斷50例小兒急性闌尾炎的聲像圖特征，旨在分析探討高頻超聲對小兒急性闌尾炎的診斷價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象 本組50例急性闌尾炎住院手術(shù)的患兒，男35例，女15例，其中年齡最小2歲，最大14歲 。病程最短3h，最長7d。

　　1.2 檢查方法 使用儀器為SIMENS VERSA PUSIE和ACUSON ASPEN彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率為12～15MHz。患兒取仰臥位，檢查前仔細詢問病史，先常規(guī)低頻探頭檢查腹部臟器情況，隨后選用高頻探頭，如果腹肌較緊張時，可以讓患兒蜷曲雙腿，以麥氏點為中心，由疼痛部位做多切面探查，顯示回盲部與升結(jié)腸回聲，探頭逐漸移動至盲腸末端，于探頭兩端輕加壓將周圍腸管及氣體推開，在前腹壁與腹膜后的腰大肌，髂內(nèi)動、靜脈之間尋找闌尾，典型圖像攝片保存。

　　2 結(jié)果醫(yī)學論文發(fā)表網(wǎng)

　　2.1 直接征象 ①急性單純性闌尾炎 闌尾壁輕度水腫，體積腫大，病變局限于漿膜層及黏膜層。闌尾呈管狀回聲，表面光滑，探頭輕輕加壓，不能壓縮，不蠕動，長軸切面呈“蚯蚓狀”或“臘腸樣”回聲，直徑>0.6cm，短軸切面呈“靶環(huán)征”，壁增厚，闌尾壁自內(nèi)向外呈高回聲(黏膜及黏膜下層)、低回聲(肌層)、高回聲(漿膜及漿膜下)3層回聲，腔內(nèi)有少量積液，部分可伴有糞石。②化膿性闌尾炎 闌尾明顯腫脹粗大，高度水腫，此時病變擴展到肌層和漿膜層，超聲顯示呈囊狀低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)整，表面有膿性滲出物，邊界欠清晰，壁較厚，闌尾壁間呈小低回聲膿腫，腔內(nèi)積液增多呈無回聲區(qū)或散在高回聲光點，周邊模糊粗糙，此時漿膜及黏膜層無明顯分界。③壞疽性及穿孔性闌尾炎 炎癥進一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾形態(tài)無法辨認，病變區(qū)探及形態(tài)各異的不規(guī)則低回聲暗區(qū)，邊界不清，輪廓不整齊，內(nèi)部回聲雜亂，周圍有較多的小片狀液性暗區(qū)。④闌尾周圍膿腫 化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎穿孔后，被大網(wǎng)膜和周圍腸管包裹黏連，形成局限性腹膜炎，病變區(qū)探及混合性回聲團，呈圓形或橢圓形，邊界不整齊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂，可見不規(guī)則低回聲區(qū)及光斑、光點及氣體強回聲，右下腹及腹腔內(nèi)可出現(xiàn)少量無回聲區(qū)(圖1、2，見封2)，以上從單純性到化膿性甚至壞疽性闌尾炎是炎癥逐漸加重的動態(tài)發(fā)展過程。表現(xiàn)為闌尾腫大呈“蚯蚓狀”或“臘腸樣”回聲，邊界欠清，周邊毛糙，管狀回聲粗細不均，管腔內(nèi)可見低回聲或無回聲區(qū)，有的于體尾部腔內(nèi)可見糞石強回聲團及聲影。

　　2.2 間接征象 腹膜受炎癥刺激而增厚，正常腹膜線為一條線狀強回聲，厚約0.2cm，光滑，均勻，層次清晰，隨呼吸運動上下移動，是腹腔和腹壁組織間的分界線，早期闌尾炎性形成滲出液可刺激臨近腹膜，致使局部腹膜水腫、毛糙、增厚可超過0.5cm，右下腹腸壁水腫增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，由于闌尾炎性刺激，闌尾周圍腸壁充血水腫增厚，可達0.3～0.5cm。闌尾周邊常見大網(wǎng)膜和增厚的腸管包繞，此時右下腹部聲像圖表現(xiàn)雜亂，此征象以化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎多見。右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大，由于闌尾附近腸系膜淋巴結(jié)分布很多，易受炎性刺激反應(yīng)性腫大，常呈橢圓形，長徑>10mm，寬徑>5mm，長∶寬>2∶1，此時還要結(jié)合臨床與小兒腸系膜淋巴結(jié)炎鑒別。右下腹腸間隙或右髂窩少量積液，由于小兒闌尾炎的漿膜外炎性反應(yīng)較早，滲出液出現(xiàn)早，一般年齡越小，炎性反應(yīng)越早，臨床上發(fā)現(xiàn)滲出液出現(xiàn)的早晚、多少與闌尾的病理改變不一定成正比。此時滲出液超聲表現(xiàn)也有差異，早期滲出液多透聲好呈囊性暗區(qū)，伴隨病情進展膿性滲出液呈點狀高回聲。右下腹包塊，小兒闌尾化膿、壞疽、穿孔時，由于大網(wǎng)膜包裹和周邊腸管黏連，可探及一形態(tài)不規(guī)則的混合性包塊，往往包塊周邊腸間隙有少量積液，此時積液多為膿性積液。氣體多層反射回聲，闌尾化膿、壞疽、穿孔時多伴有右下腹腹膜炎，常導(dǎo)致大網(wǎng)膜、腸管包裹黏連，部分腸管浸于膿性積液中，發(fā)生腸管壁炎性水腫，使腸蠕動減弱或腸麻痹，腸管內(nèi)氣體增多，此征象多出現(xiàn)在病情較重的病例中(圖3、4，見封2)。

　　2.3 誤診病例 3例誤診病例中僅表現(xiàn)為中腹部包塊，超聲提示急性闌尾炎可能性大，術(shù)中證實1例為腸套疊，另2例均為不全性腸梗阻，2例漏診病例為異位闌尾，超聲僅提示局部腸管擴張。

3 討論

　　急性闌尾炎是兒童最常見的外科急腹癥，早期正確的診斷不僅能提高治愈率，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于小兒腹壁相對較薄，腹膜特點與成人不同，其大網(wǎng)膜發(fā)育不良，腹腔表面積相對較大，對炎癥局限能力差，所以小兒闌尾炎進展快而病情重，闌尾穿孔率高且發(fā)生較早[1]。早期炎癥或梗阻致闌尾腔水腫積膿，疼痛相對固定，是早期診斷的最佳時機，一旦延誤，穿孔后闌尾腔內(nèi)張力下降，疼痛反而暫時緩解，最易誤診[2]。超聲檢查已被廣泛應(yīng)用于小兒闌尾炎術(shù)前診斷中，隨著超聲高頻探頭的普及應(yīng)用，診斷準確率逐漸提高。

　　從解剖結(jié)構(gòu)來分析，正常闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，遠端呈游離狀。闌尾系膜呈三角形，其腹壁投影相當于麥氏點，即右髂前上棘至臍連線中外1/3交點處，但闌尾尖端可因移動而指向各個方位，尤其小兒闌尾位置變異較大，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后位較多見;闌尾可退化、缺如或過長，盲腸后位闌尾有的位于盲腸后壁與腹后壁腹膜之間，有的位于腹膜后間隙;特別是盲腸后位闌尾，超聲不易探及[3]。由于小兒闌尾位置變異大和毗鄰關(guān)系不同，小兒闌尾炎聲像圖特征也有不同，有直接征象和間接征象。盲腸前位闌尾炎性改變，在超聲聲像圖上較易探查到，而盲腸后位闌尾炎和腹膜后闌尾炎的炎性滲出液不易抵達右下腹壁層腹膜，有時臍周持續(xù)疼痛幾天，甚至穿孔也無右下腹痛，而且由于位置較深，凸陣探頭掃查缺乏典型表現(xiàn)，容易誤診乃至漏診。有時由于腹膜后闌尾膿腫掃差時呈現(xiàn)高密集點狀強回聲而誤認為腸腔內(nèi)容物，以至超聲檢查提示未見明顯異常，事實上手術(shù)中闌尾已穿孔且腹腔內(nèi)有大量黏稠的膿液，分析其原因可能是由于膿液回聲較強，與腸內(nèi)容物回聲接近，聲像圖不易區(qū)分，導(dǎo)致超聲提示未見明顯異常回聲。

　　高頻超聲探頭的應(yīng)用，使得腫大闌尾因圖像分辨力的提高而易于辨認，掃查時探頭輕加壓使闌尾周圍的腸管內(nèi)容物及氣體受擠壓減少或排開，同時也相對縮短了探頭和探查目標間的距離，有利于闌尾顯示可提高圖像質(zhì)量。雖然超聲對小兒急性闌尾炎的診斷有重要意義，但仍有部分病例在術(shù)前超聲檢查無闌尾炎征象[4]。

　　誤診及漏診原因：1)小兒異位闌尾較多，位置不恒定，闌尾常見的位置順序為回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位，對小兒異位闌尾可采取逐漸加壓的手法。2)小兒闌尾炎，因炎癥刺激腸蠕動發(fā)生改變，腸管麻痹擴張，腸腔內(nèi)氣體增多，影響闌尾圖像的顯示。3)闌尾的粗細也是影響診斷的因素，因小兒闌尾較細，當其發(fā)生炎癥，特別是單純性闌尾炎時腫大不明顯，易造成漏診，或患兒較肥胖，超聲不易探及闌尾。4)有些醫(yī)生經(jīng)驗不足或僅滿足于聲像表現(xiàn)，而忽視了結(jié)合臨床及相關(guān)實驗室檢查，從而造成了診斷的困難。

　　在實際臨床工作中，只有根據(jù)超聲聲像、結(jié)合患兒病史、體征及相關(guān)實驗室檢查進行綜合分析，才能有效地提高小兒急性闌尾炎診斷的準確性。醫(yī)學論文發(fā)表網(wǎng)

【參考文獻】
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