髖臼骨折的手術(shù)治療體會

【關(guān)鍵詞】髖臼骨折  手術(shù)  內(nèi)固定
        髖臼骨折是指構(gòu)成髖臼的髖骨、坐骨和恥骨的臼部一處或多處的連續(xù)性中斷。多為外傷使髖關(guān)節(jié)脫位時，股骨頭撞擊髖臼所致。亦可因骨盆骨折時構(gòu)成髖臼的恥、坐骨及髂骨骨折波及髖臼所致。是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的損傷，處理較為困難，常造成永久性病廢。選取2008年6月～2009年12月以來30例髖臼骨折患者采用手術(shù)治療其療效滿意分析如下。
        1 臨床資料
        1.1 一般資料  選取2008年6月～2009年12月收治髖臼骨折30例，男19例，女11例；年齡21～63歲，平均35.6歲。受傷原因多為車禍高能量撞擊擠壓傷所致，青強壯年較多見；受傷原因：交通傷24例，墜落傷5例，壓砸傷1例。30例均為新鮮骨折，其中多發(fā)性骨折23例，失血性休克8例，腦挫裂傷3例，合并坐骨神經(jīng)損傷2例。
        1.2 影像學(xué)檢查  X線片骨盆正位片-可部分顯示骨折全貌，恥骨聯(lián)合正常間隙為4mm；骨盆入口位片-顯示骨盆入口的冠狀位，可觀察骶髂關(guān)節(jié)上端關(guān)節(jié)間隙的改變、骶骨、髂骨后上部，雙側(cè)恥骨水平支上緣及髖臼頂部骨折移位情況，恥骨聯(lián)合分離情況；骨盆出口位片-可顯示全部骶骨平面，髂骨翼、髖臼和髂恥隆起骨折情況；合并髖臼骨折者應(yīng)加拍閉孔斜位和髂骨斜位片。 中級職稱論文發(fā)表 
        1.3 治療  有移位的髖臼骨折常須手術(shù)，且宜于骨折后10天內(nèi)進行；手術(shù)入路可根據(jù)骨折類型選擇，經(jīng)髖腹股溝入路可進入前柱和骨側(cè)部分；再延伸髖股入路可進入前、后柱。其中經(jīng)髂腹股溝入路11例，經(jīng)髂股入路6例，經(jīng)K-L入路10例，雙側(cè)入路3例。內(nèi)固定采用“AO”重建鋼板、拉力螺釘、松質(zhì)骨螺釘。在患肢牽引下直接復(fù)位骨折。齒鉗和螺釘復(fù)位鉗必須借助兩側(cè)骨折段上鉆入的臨時螺釘進行復(fù)位，包括矯正分離、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位。后柱縱軸旋轉(zhuǎn)移位可借助坐骨結(jié)節(jié)上鉆入的螺紋釘矯正。高位前柱骨折旋轉(zhuǎn)移位可用齒鉗矯正，低位前柱骨折應(yīng)在下肢向遠(yuǎn)側(cè)和外側(cè)牽引下，配合頂棒或頂盤行頂壓復(fù)位，滿意后用球端彎鉗或直鉗維持臨時固定。固定常采用螺釘和鋼板相結(jié)合。后壁骨折常采用2枚螺釘加鋼板固定，后柱骨折應(yīng)將鋼板置于從坐骨結(jié)節(jié)經(jīng)髖臼后緣至髂骨的區(qū)域。前柱骨折的上段應(yīng)將鋼板置于髂嵴或髂骨內(nèi)側(cè)，下段應(yīng)將鋼板置于髂恥嵴上固定，有時需固定恥骨支。
        2 結(jié)果
        30例髖臼骨折患者，完全復(fù)位(骨折移位<1mm)20例，滿意復(fù)位(移位2～3mm)8例，不滿意(移位>3mm)2例。1例原發(fā)骨神經(jīng)損傷，1例術(shù)中牽拉致骨神經(jīng)損傷，均在1年左右恢復(fù);異位骨化1例，對生活無明顯影響，未做特殊處理。 
        3 討論 中級職稱論文發(fā)表 
        髖臼骨折往往由高能量的損傷所造成，除病理性骨折外，一般都有明確的外傷史，如高空墜落和車禍傷等。當(dāng)發(fā)生外傷時，股骨頭像錘子一樣撞擊髖臼，引起髖臼的骨折，可伴發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頭的骨折。股骨頭處在內(nèi)旋位時，常導(dǎo)致后柱的骨折；處于外旋位時，常導(dǎo)致前柱的骨折。如果股骨頭處于內(nèi)收位時，臼頂?shù)纳喜客�往受到撞擊；而外展位時，臼頂?shù)南虏恳装l(fā)生骨折。骨折或骨折伴脫位的程度是由暴力的大小以及病人本身的骨強度所決定的。在交通事故中發(fā)生的高能量損傷所導(dǎo)致的髖臼骨折的類型是多種多樣的，取決于暴力的大小和方向。對于老年人而言，由于骨質(zhì)疏松等原因，一些相對低能量的損傷如跌倒，也可導(dǎo)致髖臼骨折。 髖臼骨折是髖關(guān)節(jié)最為嚴(yán)重的損傷，常由高能量損傷引起。類同于其他關(guān)節(jié)的損傷，早期復(fù)位和內(nèi)固定，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的相適合性，達到早期功能活動的目的是最好的治療選擇，長期隨訪結(jié)果表明，此可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髖臼骨折一般不宜作急診手術(shù)，通常在周身情況穩(wěn)定后1周時進行為宜。充分估計它的創(chuàng)傷病理特點來選擇正確的手術(shù)入路，但也應(yīng)充分考慮到有些復(fù)雜的髖臼骨折，很難以一個切口充分暴露，所以在選擇手術(shù)體位時即應(yīng)認(rèn)真考慮，以便在手術(shù)中臨時變動。骨折塊能否得到滿意的復(fù)位和固定，在手術(shù)前也應(yīng)有充分的估計，如老年人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)植物常難以得到牢固的固定。另外也應(yīng)充分考慮骨折塊的大小，是否能很好的復(fù)位和固定，否則常不能達到手術(shù)要求，在此情況下應(yīng)選擇牽引的方法，以恢復(fù)頭臼之間的相應(yīng)關(guān)系為目的，并可在牽引下早期活動關(guān)節(jié)，防止僵硬，也為后期作關(guān)節(jié)成形術(shù)打下基礎(chǔ)。對不具備手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)在病人病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送到專科醫(yī)院進行治療，延遲將增加手術(shù)的危險性和影響最終的療效。總之髖臼骨折的治療應(yīng)根據(jù)上述條件的判斷，來選擇最佳的治療方法。
        在術(shù)前完成了對X線資料的評估和治療決策后，骨科醫(yī)生面對的首要問題是骨折的復(fù)位，即使對骨折的形態(tài)有了詳細(xì)的了解，手術(shù)入路有了滿意的選擇，也有必要的內(nèi)固定器械。復(fù)位技術(shù)需根據(jù)骨折的類型來決定，即使同一類型的骨折，也可因骨折線的形態(tài)不同，而需要不同的復(fù)位技術(shù)，不同的復(fù)位技術(shù)在臨床中需要靈活應(yīng)用。手術(shù)醫(yī)生必須熟悉各個手術(shù)入路的優(yōu)缺點、入路解剖，這與復(fù)位質(zhì)量也是密切相關(guān)的。從髖臼的解剖特點看，最適合安放內(nèi)植物的位置是后柱，因其周圍的骨質(zhì)較厚，而前柱只有髖臼的遠(yuǎn)近端尚可。在經(jīng)切口顯露骨折后，應(yīng)先仔細(xì)地觀察辨明骨折塊間的相互關(guān)系，然后再將骨塊復(fù)位原處進行固定。術(shù)后繼續(xù)下肢骨牽引6～8周。解除牽引后用下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(CPM)活動關(guān)節(jié)，60～75天可扶拐下地部分負(fù)重，3個月后負(fù)重。 中級職稱論文發(fā)表 
        近年來，用鈦合金重建鋼板或鈦合金螺釘內(nèi)固定，手術(shù)固定效果好，術(shù)后可不用再次取出內(nèi)固定物。治療更為復(fù)雜的髖臼前柱(壁)、后柱(壁)的骨折，可參考Y形切口入路或髂腹股溝與髖后入路聯(lián)合應(yīng)用。髖臼骨折后側(cè)入路，術(shù)中易損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)中行坐骨神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)護，有助于防止神經(jīng)損傷。合并股骨頭脫位，易發(fā)生股骨頭缺血壞死。
參 考 文 獻
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[3]賈健．影響髖臼骨折療效的相關(guān)因素分析．中華骨科雜志，2000；20：715. 中級職稱論文發(fā)