結束腕關節隱匿性骨折多層螺旋CT診斷價值

【關鍵詞】  腕關節 隱匿性骨折 多層螺旋CT

　腕關節外傷十分常見，對明顯骨折普通平片檢查多能明確診斷，而一些隱蔽性骨折，X線平片卻難以發現或確定以致延誤診斷，此時CT檢查具有特異性，螺旋CT的高分辨率和圖像后處理技術，很適合顯示這些隱蔽性骨折[1,2]。本文收集整理25例腕關節外傷患者的X線平片、多層螺旋CT影像資料，通過對比分析，探討多層螺旋CT 在腕關節隱匿性骨折中的診斷價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集本院2007年1月以來X線平片、多層螺旋CT資料完整的腕關節損傷患者25例，其中男15例，女10例，年齡18～57歲，平均35.8歲;右側損傷15例，左側10例。所有病例在CT檢查前均采用柯達7100 DR攝影系統，常規攝取腕關節正側位片。

　　1.2 檢查方法

　　采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6層螺旋CT機掃描，俯臥位，手先進，兩臂前伸，手心向下，掃描范圍以腕關節為中心，從橈尺骨遠端距腕關節面約3.0cm至掌骨中段，螺距為1.0，層厚2mm，管電壓110kV，有效mAs60。

　　1.3 圖像后處理

　　檢查結束后，原始數據分別采用卷積核B20s平滑和B70s銳利作薄層0.63mm重建，重建后圖像傳送至Syngo工作站，B20s平滑重建圖像用于容積重建(VRT)，B70s銳利重建圖像用于多平面重建(MPR)。骨窗寬1500～2000，窗位500～600，軟組織窗寬250～300，窗位40～50。

　　1.4 圖像分析工程師發表論文

　　由2名專業影像副主任醫師對所有圖像進行閱讀、比較，以明確診斷是否有骨折，以共同意見為準。

　　2 結 果

　　2.1 X線檢查結果

　　25例腕關節正側位片均未見明顯骨折征象。

　　2.2 CT檢查結果

　　25例中7例發現腕關節骨折，表現為局部骨皮質及骨小梁連續性中斷。其中單發骨折4例，多發骨折3例，共累及11塊骨骼。單發骨折中，舟骨骨折2例，三角骨骨折1例，鉤狀骨骨折1例。多發骨折中，舟骨、三角骨骨折1例;舟骨、月骨及豌豆骨骨折1例;大多角骨、第2掌骨基底部骨折1例。18例CT檢查無異常改變。多層螺旋CT腕關節隱匿性骨折檢出率28%。

　　3 討 論

　　3.1 腕關節解剖特點

　　腕關節是人體結構最復雜、骨骼最多的關節之一。其中，舟骨是連接遠近排腕骨的支點，在兩排之間起杠桿作用，易發生骨折。本組數據中，舟骨骨折有4處，占隱匿性骨折的36.4%(4/11)，也充分說明了這一點。

　　3.2 X線檢查局限性

　　長期以來，腕關節損傷的診斷主要依賴X線平片，由于X線的密度分辨率較低，只是二維成像，對一些隱蔽部位骨折、細微骨折的顯示有一定局限性，易造成誤診、漏診。本組數據中7例隱匿性骨折X線平片均為陰性，分析其主要原因:①腕關節骨骼較多，腕骨體積小，形態各異，重疊較多，常規正側位片難以逐一清晰顯示。②攝片時患者常因外傷疼痛，難以滿足最佳攝片位置如腕關節軸位片、舟骨位片(觀察腕豆骨、舟骨)。③當腕關節有外固定的石膏時，要想看清腕骨及腕關節結構就比較困難，使一些隱蔽性骨折難以顯示，診療不當極易發生缺血性壞死引發骨關節炎 [3]。Welling等[4]報道30%腕骨骨折在X線平片中不能正確診斷，謝曉紅[5]報道X線平片漏診率37.5%，王其軍等[6]指出X線平片準確度只有61.3%，漏診率38.7%，本組數據腕關節隱匿性骨折螺旋CT檢出率28%，亦證實了X線平片與CT在診斷腕骨骨折間兩者存在明顯差異[7]。

3.3 螺旋CT的特點及優越性如何發表護理論文

　　螺旋CT掃描覆蓋范圍大、掃描速度快、掃描層面薄、密度分辨率高、圖像重建速度快，可準確地判斷有無腕關節骨折，對腕關節隱匿性骨折的診斷具有重要意義。 ①CT橫斷位:是斷面圖像，能排除X線平片中腕骨的重疊，不受石膏外固定的影響，發現骨質細微的變化，所以能客觀、清晰地顯示腕關節骨折的情況如骨折的位置、骨折線的方向、小骨片的數目、移位情況及來源等。還可以選用軟組織窗，觀察關節囊腫脹、積液等情況。由于是橫軸位掃描，故難以發現水平走行或接近水平走行的骨折線[8]，且斷面圖像缺乏上下結構的聯系及整體觀，有時定位較難。另外，掃描的層厚也會影響細微骨折線的顯示;部分容積效應，可能會將掌腕骨上的突起誤認為小的撕脫骨片或掩蓋細微骨折，所以在掃描層厚選擇上，是至關重要的。我們的經驗是，選擇參數:采集6×0.5mm、掃描層厚2mm，重建時可拆薄至0.63mm，在不增加患者輻射劑量基礎上，兼顧了診斷的需求。在閱片時，選擇層厚0.63mm、B70s銳利重建圖像，較層厚2mm圖像質量好，對比度強，骨折線顯示更鮮明、更清晰、更銳利。此外，診斷時需注意和血管溝鑒別，骨折線邊緣多銳利，無硬化邊;血管溝走向柔和，有硬化邊。②多平面重建(MPR):是最常用的后處理技術，是在薄層重建圖像基礎上生成，重組的平面通常有冠狀、矢狀、斜面及曲面重建。矢狀面可顯示骨折前、后移位的情況，冠狀面可顯示骨折左、右移位的情況。曲面重建，將彎曲結構拉直，可在同一圖像中清晰顯示腕關節諸骨，將不同平面彎曲結構內的隱匿性骨折在同一平面內完整展示，有助于準確評價各骨之間的對應關系，有利于關節脫位的診斷。通過多軸向的重建可以清楚顯示各種骨折包括無移位骨折、粉碎性骨折、關節內骨折及關節腔內的骨碎塊情況，特別是橫斷面顯示欠佳的水平走行的骨折線[9]。還可以解決軸位圖像骨折定位難問題。在本組病例中，11處骨折在MPR上均得以清晰顯示，顯示率100%，無一漏診，充分說明MPR在細微骨折上的診斷優勢。我們的經驗是，采用卷積核H70s銳利重建的MPR圖像，對比度好，對細微骨折的觀察更佳。其不足之處，因為是二維圖像，沒有立體感，所顯示的改變不連續、不全面，還需結合三維立體影像。③容積重建(VRT):使用容積中所有象素進行投影，是三維立體圖像，圖像空間立體感強，更接近真實解剖，清晰顯示整體骨架，還可以任意旋轉圖像進行多角度觀察，從各個角度清晰直觀地觀察骨折線、碎骨片數量和移位以及脫位情況，為臨床醫師提供直觀、準確的三維立體圖像。但是VRT圖像由于表面光滑處理和容積效應的影響，分辨率不如MPR，對骨皮質輕微分離顯示不佳，對骨碎塊內部的細微結構亦不能清楚顯示。在本組病例中，11處骨折均為線性骨折，骨皮質分離移位輕微，在VRT上骨折線呈條紋狀或僅表現為骨表面線性粗糙改變，骨折線不如軸位CT、MPR鮮明。若VRT重建時閾值范圍低限設定在較低時(40～70)，還可清楚顯示腕管內肌腱、韌帶，對臨床判斷有無合并肌腱、韌帶損傷有很大幫助[10��11]。

　　綜上所述，螺旋CT作為一種無創性檢查方法，它具有檢查快、性價比高，患者無痛苦等特點，是腕關節隱匿性骨折的首選檢查方法，薄層軸面圖像結合薄層MPR是診斷隱匿性骨折的關鍵技術。筆者認為，對臨床懷疑骨折而普通X線檢查為陰性的病例，條件許可時應例行螺旋CT檢查。

【參考文獻】
  　\[1\] 李正標，袁得全，王茂生.螺旋CT在隱匿性骨折中的診斷價值\[J\].中國CT和MRI雜志，2009，7(6):18��19.

　　\[2\] 舒欣，陳康，季桂珍，等.多層螺旋CT三維重建診斷腕關節損傷17例分析\[J\].中國誤診學雜志，2008，8(34):8516��8517.

　　\[3\] 王洋