白蛋白的歷史回顧及在肝硬化治療中的應用進展

【摘要】  鑒于廣大臨床醫生對白蛋白應用存在誤區，本文著重從白蛋白的臨床應用談起，回顧其歷史發展的曲折進程和半個世紀以來臨床的懵懂應用，結合其在肝硬化治療中的應用進展，意在闡述其臨床的適應證、作用效果，并通過其發展簡史、目前臨床應用情況，對其將來的應用進行展望。以此呼吁廣大臨床醫生正確應用白蛋白，以期望白蛋白能為人類作出更大的貢獻。

【關鍵詞】  白蛋白；肝硬化

　　白蛋白又稱清蛋白,是一種中分子量的膠體,呈球狀,能溶于水。血清白蛋白是血清中含量最豐富的蛋白質,占血漿總蛋白的50%～60%,循環中半衰期為18～20天。肝臟是人類血漿白蛋白的主要合成場所。

　　1  白蛋白功能簡介

　　1.1  主要作用  白蛋白形成的滲透化占血漿膠體滲透壓的80%，主要調節組織與血管之間水分的動態平衡。由于白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時在血循環中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循環內水分的能力約相當于100mL血漿或200mL全血的功能，從而起到增加循環血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用；白蛋白能結合陰離子也能結合陽離子，可以輸送不同的物質，也可以將有毒物質輸送到解毒器官；組織蛋白和血漿蛋白可互相轉化，在氮代謝障礙時，白蛋白可作為氮源為組織提供營養。臨床上主要用于失血創傷、燒傷引起的休克；腦水腫及損傷引起的顱壓升高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；低蛋白血癥的防治；新生兒高膽紅素血癥；用于心肺分流術、血液透析等的輔助治療等。

　　1.2  白蛋白的歷史回顧  20世紀50年代,人們發現營養不良的患者中大多有低白蛋白血癥,給予外源性白蛋白,提高患者血清白蛋白水平,已成為當時治療營養不良的主要手段。然而, 80年代末有研究者通過氨基酸分析發現,白蛋白有584個氨基酸殘基,其組成中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多,而人體必須的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏,所含必需氨基酸比例十分不均衡[1]。白蛋白輸入人體并分解后,重新合成蛋白質的再利用率相當低,反而促進自身蛋白質的分解,因此白蛋白并不適合于作為營養蛋白；而且由于白蛋白的血漿半衰期約為21天,人體僅能利用降解而成的氨基酸,當日輸入的白蛋白并不能發揮營養作用[2]。有報道,接受全胃腸外營養支持的外科重癥患者,其白蛋白的半衰期僅為5～11天,與通常認為的17天相差甚遠[3]。
   
　　1998年英國醫學雜志(BMJ)發表了回顧性文獻——“對危重患者使用白蛋白隨機對照試驗的系統回顧”[4]。文章認為：沒有證據證明給予白蛋白可降低包括低血容量、燒傷或低白蛋白血癥等危重患者的病死率,相反,卻強烈提示其可增加病死率。科技論文發表網站 
   
　　2000年世界衛生組織(WHO)宣布將白蛋白從營養不良治療基本藥物目錄中剔出。而且,北美共識會達成一致意見,對膿毒性休克的治療不應使用白蛋白，對于其他臨床情況,合成的膠體或晶體溶液可作為一種有效、價格相對低并且安全的替代品,并建議在進行高質量的大規模臨床試驗之前,白蛋白在ICU中暫停使用[5]。
   
　　世界上成文規定輸注白蛋白的適應證有：（1）嚴重感染、創傷所致的低血容量。因為25%的白蛋白100mL可增加血漿容量450mL，5%的白蛋白500mL可擴充血容量達490～750mL。在美國約25%的白蛋白是用于急性低血容量(如手術失血、創傷出血)患者，約12%的白蛋白用于其它原因的低血容量(如感染)。（2）肝硬化、腎病、營養不良所致的低蛋白血癥。當白蛋白<30g／L、血漿蛋白<52g／L時，導致水分儲留，此時認為白蛋白與利尿劑聯合應用，可使隔離性液體吸收回血管，從而消除水腫。（3）燒傷。一般認為燒傷24小時以內使用晶體液，24小時后可用白蛋白[6]。
   
　　劉芳在《臨床應用人血白蛋白的循證醫學評價》一文中對白蛋白的綜合評價提到：白蛋白對于危重患者的并發癥發生率的影響目前還沒有達成共識，但白蛋白在腹主動脈手術中作為液體治療、在急性缺血性卒中作為血液稀釋治療及應用于早產兒等方面都顯示出它的有效性[7]。

　　2  白蛋白治療肝硬化的有機結合
   
　　臨床上,醫生們早已發現低白蛋白血癥是外科及危重癥患者常見的代謝表現之一,而低白蛋白血癥與不良轉歸的關系,也早被人們所認同。所謂“缺什么補什么”天經地義的治療理論無形地指引著臨床醫生，因此,通過靜脈補充外源性白蛋白似乎也就成為糾正血漿低白蛋白血癥的一種合理和必要的手段。在過去50年中,外源性白蛋白一直是糾正外科和ICU患者低白蛋白血癥的常規藥物,同時,它也被廣泛用于擴充血容量、休克以及燒傷等危重癥。
    
　　但此前普遍觀點認為肝硬化無并發癥時不用白蛋白治療，因為肝硬化導致白蛋白降低是一個長期過程，體內有可能產生新的機制以適應低蛋白狀態，若人為地給予白蛋白可破壞這種穩定態反而對機體不利。另外體內約40%白蛋白存在于血管內，其它多分布在皮膚、肌肉、腸等血管外組織中，二者存在動態平衡。所以補充蛋白質所起臨床作用較小。因此白蛋白常應用于治療肝硬化腹水、肝性腦病等并發癥[8]。

　　3  臨床應用薈萃園藝論文發表

　　3.1  靜注白蛋白與肝硬化腹水治療  目前白蛋白應用于肝硬化腹水的治療已經得到了廣泛和成熟的應用。肝硬化時肝臟合成白蛋白顯著減少，血漿白蛋白降低成為水腫和腹水的主要原因之一，給肝硬化病人使用白蛋白的目的是提高血漿膠體滲透壓，從而減輕或消除水腫和腹水。單純使用白蛋白治療肝硬化腹水的方案早已被摒棄，近來則有不少研究者對肝硬化進行放腹水和輸注白蛋白綜合治療，取得較好效果[9-10]。對于大量反復腹水（每次大于6L）的患者，可同時輔以放1L腹水輸注6g白蛋白，這是一個安全的措施[11]。也有人認為一次放腹水5L，同時輔以放腹水1L輸注8～10g白蛋白，也可以有效控制腹水[12]。
   
　　又有研究表明每次排放腹水4 000～6 000mL，1～3小時完成，同時滴注白蛋白及右旋糖酐不宜過多過快，以免誘發食管靜脈曲張破裂出血。本療法的適應證：（1）不伴感染、出血、肝性腦病等并發癥；（2）膽紅素<170mol／L，肌酐<255mol／L，血小板>40×109,尿鈉<20mmol/L[13]。
   
　　另有一項研究，120名肝硬化腹水患者隨機分成兩組進行對照研究，就大量腹腔放液結合補充大量白蛋白及腹腔加壓包扎治療難治性腹水60例進行分析，臨床療效，治療組60例顯效35例，有效15例，無效10例；對照組60例顯效21例，有效9例，無效30例。兩組顯效率相比差異有統計學意義(P<0.001)[14]。
   
　　但又有資料顯示，肝硬化出現腹水，其原因并非都是低蛋