室間隔缺損介入治療的護理

【關(guān)鍵詞】  室間隔缺損 介入治療 護理

 室間隔缺損（Ventricular septal defect , VSD）是常見的先天性心臟病（以下簡稱先心病），以往開胸手術(shù)是唯一的治愈方法。近年來VSD的介入治療方法逐漸開展，經(jīng)導(dǎo)管置入封堵器治療先天性心臟病膜周部室間隔缺損（PMVSD）具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、不留瘢痕,手術(shù)時間及住院時間短的特點。穿刺部位出血、栓塞、封堵器脫落、心律失常、機械性溶血發(fā)熱是常見的并發(fā)癥，VSD介入治療的護理及術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組30例患者，男16例，女14例，年齡3～38歲，平均年齡15歲，體重7～50 kg。經(jīng)臨床體檢和心臟超聲檢查診斷為先天性心臟病室間隔缺損。

　　1.2  治療方法

　　常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈及左側(cè)股動脈,然后建立股動脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈軌道。將輸送鞘管沿上述軌道經(jīng)VSD到左室,選用封堵器，應(yīng)用輸送器將其送入左室內(nèi),釋放左室面?zhèn)?回撤長鞘,在右心室釋放右傘面。行左室造影,超聲證實封堵器位置適宜后,撤除輸送裝置,術(shù)畢。4個月左右心內(nèi)膜完全覆蓋封堵器表面VSD關(guān)閉[1]。

　　1.3  結(jié)果 核心期刊論文發(fā)表

　　30例患者均封堵成功,技術(shù)成功率100 %。術(shù)后1個月隨訪均無殘余分流。

　　2  護理

　　2.1  術(shù)前護理

　　2.1.1  心理護理

　　責(zé)任護士參與醫(yī)生病例討論,掌握患者病情、PMVSD的位置、解剖結(jié)構(gòu),對患者進行術(shù)前指導(dǎo)及健康教育,針對患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格特點,采用通俗易懂的語言,結(jié)合圖片,講解手術(shù)的方法、優(yōu)點、安全性、可靠性、術(shù)中配合方法及術(shù)后出現(xiàn)的不適,以便患者做到心中有數(shù),避免緊張、焦慮。請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法,介紹其對手術(shù)的親身感受,以及術(shù)后生活質(zhì)量改善情況,使患者及家屬消除顧慮,增強治療信心。術(shù)前可向病人介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉方式，使病人對手術(shù)有初步理性認識，利于手術(shù)順利進行。

　　2.1.2  術(shù)前準備

　　檢查血常規(guī)、出凝血時間,并協(xié)助做好胸部X線攝片、心電圖、心臟超聲心動圖;做碘及青霉素過敏試驗;右側(cè)腹股溝區(qū)域包括會陰部備皮;禁食4 h ,禁飲2 h以上[1]。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,保證患者充分睡眠；進入導(dǎo)管室前排盡大小便。

　　2.1.3  術(shù)中配合 化學(xué)論文發(fā)表

　　術(shù)中與病人耐心溝通消除病人恐懼感。可與病人交談與手術(shù)無關(guān)的話題，以分散其注意力，放松心情配合術(shù)者，以便手術(shù)順利進行。

　　2.2  術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

　　2.2.1  穿刺部位出血

　　手術(shù)穿刺部位為股靜脈加股動脈,且手術(shù)過程中血液處于肝素化狀態(tài),手術(shù)后極易致穿刺部位出血,必須嚴密觀察穿刺處包扎敷料有無滲血,局部有無進行性腫脹、變硬、劇痛等皮下活動性出血現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)出血則及時用手壓迫止血后用彈力膠布加壓包扎24 h ,沙袋壓迫6 h ;當(dāng)嗆咳、打噴嚏或排便時告知患者用手按住包扎的敷料處,防止因腹壓增高而引起出血。

　　2.2.2  栓塞

　　封堵傘將PMVSD封閉,傘面不像心內(nèi)膜一樣光滑,血小板易在此處或動、靜脈穿刺內(nèi)膜損傷處聚集,凝結(jié)形成血栓,血栓脫落,隨血流運行堵塞血管可致栓塞。因此,術(shù)后密切觀察足背動脈搏動及末梢循環(huán)狀況,若出現(xiàn)足背搏動減弱或消失,肢體皮膚發(fā)紺或蒼白,兩側(cè)肢體溫度不一致,感覺麻木或疼痛,提示下肢動脈或靜脈栓塞,需及時報告醫(yī)生予積極處理。同時注意觀察患者的表情,雙側(cè)瞳孔是否等大等圓,口角有無歪斜,言語有無障礙及兩側(cè)肢體肌力是否對稱等防止出現(xiàn)腦栓塞。

　　2.2.3  封堵器脫落

　　手術(shù)后24～72 h內(nèi)嚴密觀察有無封堵器脫落的表現(xiàn),如心前區(qū)收縮期雜音又復(fù)出現(xiàn);封堵器脫落后栓塞相關(guān)血管或瓣膜口的癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽、咳血等肺栓塞或頭昏、抽搐等三尖瓣口栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn),立即予心臟超聲心動圖檢查核實,如確為封堵器脫落,必須即刻行介入置入抓捕器抓捕或開胸取出脫落的封堵器。
2.2.4  心律失常

　　本組中觀察發(fā)現(xiàn)PMVSD封堵術(shù)后出現(xiàn)的心律失常，主要為心臟傳導(dǎo)功能異常(2例不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2例非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速,1例第三度房室阻滯) ,其產(chǎn)生原因考慮為室間隔缺損邊緣鄰近心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),放置封堵器后,封堵器周圍可能發(fā)生水腫而壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)所致[2]。護理對策：（1）心電監(jiān)護3～5 d,監(jiān)測患者心率、心律變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）針對已出現(xiàn)的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速,遵醫(yī)囑予小劑量地塞米松靜脈推注,3次/d,3 d后恢復(fù)正常。1例第三度房室阻滯患者立即建立靜脈通道,使用阿托品或異丙基腎上腺素;配合醫(yī)生行臨時起搏器安置術(shù)并做好臨時起搏器術(shù)后護理;遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素,一般為地塞米松10～30 mg/d ,分次靜脈推注,3 d后恢復(fù)竇性心律,1周后出院。

　　2.2.5  機械性溶血

　　此為經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉PMVSD的又一嚴重并發(fā)癥,其產(chǎn)生原因為經(jīng)過封堵器的片狀血液分流使血細胞結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞所致[1 ]。凡術(shù)后有殘余分流者,需嚴密觀察有無急性血管內(nèi)溶血表現(xiàn),如血象、腎功能及尿液顏色、尿量變化[3-4 ] 。一旦發(fā)生,立即給予降壓、糖皮質(zhì)激素和堿化尿液、保護腎功能等治療,鼓勵患者多飲水、多排尿;隨著封堵器內(nèi)血栓形成,心內(nèi)膜內(nèi)皮迅速增生覆蓋,阻擋異常血流通過,消除溶血現(xiàn)象[4];若溶血仍得不到控制,立即開胸取出封堵器,同時關(guān)閉PMVSD。

　　2.2.6  發(fā)熱

　　本組30例均在手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第1天開始出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,其原因可能由于PMVSD封堵器自膨脹性鎳鈦合金絲編織的密集網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)置入后,對于人體是一種異物的刺激,機體對其產(chǎn)生一種強烈反應(yīng); PMVSD介入封堵治療本身是一種侵入性的有創(chuàng)手術(shù),且在建立動、靜脈軌道的過程中所用的導(dǎo)管長、操作復(fù)雜、操作時間也較長,易造成感染。護理對策：（1）每4 h監(jiān)測體溫,當(dāng)體溫≥38.5 ℃時,首選冰袋、簡易冰帽行物理降溫,效果不佳者給予消炎痛栓50～100 mg納肛。消炎痛栓降溫迅速,患者出汗較多時,需加快補液速度,出汗后及時擦浴更衣,保持皮膚清潔干燥,避免患者著涼。（2）高熱可明顯增加患者的機體代謝率,向患者及家屬宣教加強營養(yǎng)的重要性,囑其進食高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化食物,并鼓勵其多飲水,促進排泄。（3）遵醫(yī)囑使用抗生素3～5 d ,一般為青霉素靜脈滴注,2次/d,劑量據(jù)患者年齡、體重而定。本組發(fā)熱患者經(jīng)過積極觀察處理,均于2～4 d 體溫恢復(fù)正常。

　　2.3  出院指導(dǎo)

　　（1）指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物3～6個月,一般為腸溶阿斯匹林100 mg(兒童3～5 mg/kg) ,每天1次[1] 。（2）3個月內(nèi)避免劇烈活動。（3）定期檢查肝腎功能、出凝血時間,出院后1、3、6、12個月分別復(fù)查超聲心動圖,以了解封堵器位置是否良好,以及有無殘余分流。

　　3  小結(jié)

    經(jīng)導(dǎo)管置入封堵器治療PMVSD具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、不留瘢痕、手術(shù)時間及住院時間短的優(yōu)勢, 術(shù)中及術(shù)畢即刻能判斷手術(shù)效果,較大兒童能配合手術(shù)者僅需在局麻下即能完成全部操作等優(yōu)