漫談運用循證醫(yī)學(xué)發(fā)展中醫(yī)中藥

摘要：  循證醫(yī)學(xué)﹙evidence-based medicine,EBM﹚也稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)，是用最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者的期望有機的結(jié)合，也是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法，最精確地預(yù)后估計和最安全有效的治療方法。其核心內(nèi)容是重視證據(jù)、以人為本。同時，也注重醫(yī)生長期臨床實踐積累的經(jīng)驗。運用循證醫(yī)學(xué)來完善中醫(yī)中藥理論，加快發(fā)展中醫(yī)中藥，建立中醫(yī)藥臨床系統(tǒng)評價體系，匯集中醫(yī)藥臨床評價的資料，建立大型中醫(yī)中藥信息數(shù)據(jù)庫，是醫(yī)藥學(xué)工作者研究的新課題。

 關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)； 中醫(yī)； 中藥
　　1  中醫(yī)中藥理論依據(jù)
    中醫(yī)中藥學(xué)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，有著數(shù)千年的悠久歷史，是我國最寶貴的文化遺產(chǎn)之一，為我國人民的健康事業(yè)作出了巨大貢獻(xiàn)。現(xiàn)在中醫(yī)中藥仍被世界認(rèn)同，我國政府對中醫(yī)中藥也十分重視，提出要大力發(fā)展中醫(yī)中藥。早在三千多年前就有甲骨文記載食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)。我國最早的醫(yī)學(xué)專著是在二千多年前戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其系統(tǒng)地總結(jié)了古代的醫(yī)學(xué)成就和治療經(jīng)驗，運用樸素的唯物論對人體的解剖、生理、病理以及疾病的防治等方面作了比較全面的闡述，初步奠定了中醫(yī)藥學(xué)的基礎(chǔ)。其后《素女脈經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》《難經(jīng)》等醫(yī)學(xué)典籍使中醫(yī)從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)，以及藥物、針灸治療等形成了較為完整的中醫(yī)中藥理論體系，也成為了后世醫(yī)藥學(xué)工作者的理論依據(jù)。16世紀(jì)中葉著名的醫(yī)藥學(xué)家李時珍編寫了聞名于世的《本草綱目》進(jìn)一步奠定了中醫(yī)藥學(xué)的基礎(chǔ)。
    中醫(yī)中藥的基本理論是：醫(yī)論“陰陽五行”，藥論“四性五味”。 “陰陽互補、陰陽協(xié)調(diào)、陰陽消長、五行相生相克”，“陰盛則陽病，陽盛則陰病”， “虛則實之、實則虛之”。 中醫(yī)的診斷有“四診八綱”之法，望、聞、問、切為四診，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實謂八綱。他是各種辨證之總綱。同時講究“整體觀念，天人合一”，辨證施治是其核心。其蘊涵著大量的系統(tǒng)論思想，與現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)理論有諸多相似之處。
　　2  中醫(yī)中藥發(fā)展的瓶頸
　　2.1  缺乏大樣本試驗數(shù)據(jù)缺少大樣本的隨機對照臨床研究資料，特別是群體藥代動力學(xué)、藥效學(xué)方面的研究數(shù)據(jù)及特殊人群的差異性分析數(shù)據(jù)。疾病譜、人的體質(zhì)、抵御疾病的能力都在變化。數(shù)千年傳統(tǒng)的醫(yī)案、方劑記載是否符合現(xiàn)代人群的疾病治療，值得研究探討。中醫(yī)經(jīng)典的辨證方法、邏輯分析方法難以實現(xiàn)對大量癥狀和體征等信息進(jìn)行分析。可喜的是，目前在中醫(yī)“證” 研究方面取得了一定的成績。中醫(yī)證候的基因芯片研究也有較大進(jìn)展。一些大的醫(yī)藥研究機構(gòu)對中藥藥效學(xué)研究中醫(yī)“證”的動物模型已經(jīng)達(dá)到110多種。如 大黃灌胃致“氣虛”，化療藥或輻射致“血虛”“陰虛”“陽虛”糖皮質(zhì)激素致“腎虛” 等。但是也有一些動物模型難以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻覺、抑郁、焦慮等。值得注意的是許多試驗藥物在動物模型中有效，而在人體無效，多經(jīng)不起體內(nèi)試驗的重復(fù)，是假陽性結(jié)果。如許多中藥粗提物能增強試驗動物的免疫功能，抑制試驗動物的移植性腫瘤，但在人體確無效。運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和分子生物學(xué)技術(shù)闡明中醫(yī)“證”本質(zhì)是實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，具有重大科學(xué)意義［1］。
　　2.2  缺乏明確的預(yù)后評價中醫(yī)中藥學(xué)主要是治本，“固本清源，扶正祛邪”，講究的是精、氣、神的恢復(fù)情況。而對預(yù)后無十分明確的康復(fù)指標(biāo)及評價。不像西醫(yī)那樣有明確的實驗室指標(biāo)或儀器設(shè)備檢查結(jié)果。建立中醫(yī)藥療效系統(tǒng)評價體系，已經(jīng)成為中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的必然。
2.3  缺乏科學(xué)的方劑綜合療效分析中藥的方劑組成多以增加療效、降低毒性為主。自神農(nóng)嘗百草，以五味定藥性，以五味之法定方劑，藥物的五味與功效究竟存在多大差異值得研究。 中藥方劑中多味藥的療效不是單一的，作用機制也不是一個靶點，而應(yīng)是多組分多個靶點，具有綜合療效。這方面的研究報道極少。
　　2.4  中藥有效成分含量及提取問題由于氣候條件、外部環(huán)境、土壤性質(zhì)的變化，古老的中草藥有效成分含量是否有所改變，中草藥特別講究產(chǎn)地﹙生長氣候的變化、土壤性質(zhì)的變化﹚、藥用部位、及采收季節(jié)。用法、用量、用途也應(yīng)有所改變。雖然大部分中藥的化學(xué)成分定量、定性、指紋圖譜、紅外圖譜已經(jīng)達(dá)到了較高的水平。但是產(chǎn)地、采收季節(jié)、藥用部位等有效成分的差異性研究還有待提高。中藥有效成分的提取工藝、提純精制技術(shù)、儀器設(shè)備、質(zhì)量控制、檢測手段等方面的研究還存在一些問題，如中藥注射劑由于其起效迅速、療效確切而受到臨床的歡迎，但其質(zhì)量難以控制，安全性受到質(zhì)疑，從而制約了中藥注射劑的發(fā)展。
　　2.5  中藥的不良反應(yīng)問題近年來，由于使用中藥制劑而引起的ADR事件時有報道。據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，2001～2003年中藥不良反應(yīng)報告數(shù)中藥的不良反應(yīng)量占ADR報告總數(shù)的13.5%，其中中藥注射劑的不良反應(yīng)報告數(shù)占中藥不良反應(yīng)總數(shù)的77.2%［2］。主要發(fā)生在肝、腎、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)的毒性。應(yīng)引起中醫(yī)藥工作者的高度重視。造成中藥ADR的原因是多方面的。主要原因是：①中藥毒性研究數(shù)據(jù)缺乏，如龍膽瀉肝丸中的關(guān)木通含馬兜鈴酸引起的腎臟毒性事件；②制劑原藥材質(zhì)量不統(tǒng)一，難以控制，如采收季節(jié)不同，甚至運輸、儲藏的條件不同其有效成分差異較大；③同名異物品種現(xiàn)象較多，各地區(qū)習(xí)慣用藥不同致使發(fā)生中毒事故。例如北京某醫(yī)院用山豆根配制感冒片時曾發(fā)生二百余人中毒。北方習(xí)用北豆根（山豆根）為防己科植物蝙蝠葛的根莖，南方習(xí)用山豆根（廣豆根）為豆科植物柔枝槐的根，廣豆根毒性大于北豆根，中毒原因是錯把南方的廣豆根調(diào)入北方當(dāng)北豆根入藥。
　　3  小結(jié)
    綜上所述，中醫(yī)中藥還存在諸多不足，如何繼承和發(fā)展中醫(yī)中藥，是醫(yī)藥學(xué)工作者面臨的新課題。循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)中藥理論存在很多相同之處，如中醫(yī)講求整體觀念、以人為本；循證醫(yī)學(xué)也是如此。循證醫(yī)學(xué)講的是求證施治;中醫(yī)講的是辨證施治; 循證醫(yī)學(xué)的“證”是可信的證據(jù)，中醫(yī)講的“證”是癥狀、癥候或理解為臨床表現(xiàn)。二者含義不盡相同。筆者建議，運用循證醫(yī)學(xué)來完善中醫(yī)中藥理論，加快發(fā)展中醫(yī)中藥，建立中醫(yī)藥臨床系統(tǒng)評價體系，匯集中醫(yī)藥臨床評價的資料，建立大型中醫(yī)中藥信息數(shù)據(jù)庫。今年國家科技部將中醫(yī)辨證和療效評價、中成藥安全性評價等已列入國家“十五”科技攻關(guān)計劃。國家中醫(yī)藥管理局也把實施中醫(yī)藥走出去戰(zhàn)略作為今后工作的重點之一，明確要求采用循證醫(yī)學(xué)的方法加以研究。筆者認(rèn)為，當(dāng)前乃至今后相當(dāng)長的時期內(nèi)，借用循證醫(yī)學(xué)的方法，是中醫(yī)藥真正走向世界的一條有效途徑。
【參考文獻(xiàn)】
  　　［1］楊裕華，李 震.中醫(yī)癥候的基因芯芯片研究近況［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008,19(8):1821.

　　［2］張 力，楊曉暉.關(guān)于我國中藥不良反應(yīng)監(jiān)測工作現(xiàn)狀和發(fā)展的思路［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(7)：581.