關(guān)于政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隱形補(bǔ)貼和國(guó)民健康水平的實(shí)證分析

　　論文摘要：新醫(yī)改征求方案提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。為了加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，政府通過(guò)減稅方式對(duì)參保者進(jìn)行隱形稅收補(bǔ)貼。本文運(yùn)用回歸分析方法驗(yàn)證了我國(guó)政府稅收補(bǔ)貼對(duì)國(guó)民健康水平的影響，發(fā)現(xiàn)和人均GDP，城鎮(zhèn)化等指標(biāo)相比．稅收補(bǔ)貼的影響不夠明顯。并就此分析了其中的原因．提出了相應(yīng)建議。

　　論文關(guān)鍵詞：政府；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；稅收補(bǔ)貼；健康水平：實(shí)證分析

　　經(jīng)歷了兩年多的反復(fù)研討和論證，萬(wàn)眾矚目的新醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿日前終于“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”。意見(jiàn)稿涉及的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)需要政府、社會(huì)和個(gè)人分?jǐn)偅�除了老百姓和單位要出錢外，政府也要出錢進(jìn)行補(bǔ)貼(比如新農(nóng)合)。此外，按照稅收規(guī)定，購(gòu)買基本醫(yī)保的個(gè)人和單位所出資的部分，政府給予免稅待遇，相當(dāng)于隱形地給了一定的補(bǔ)貼(比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))。意見(jiàn)稿明確指出：“政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高”，這里所謂的“政府衛(wèi)生投入”，既包括顯性地投入，也包括隱形的投人。本文想要研究的是：政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隱性稅收補(bǔ)貼如何對(duì)我們醫(yī)改的終極目標(biāo)——國(guó)民健康水平的提高體現(xiàn)出顯著的正效應(yīng)。

　　一、構(gòu)建一個(gè)全民健康生產(chǎn)函數(shù)模型

　　經(jīng)典的Grossman健康生產(chǎn)函數(shù)全面的考慮了影響健康的諸多非醫(yī)療衛(wèi)生因素，但視角是基于個(gè)人微觀角度的，而我們想證明的論點(diǎn)是從全民宏觀的角度出發(fā)的，因此，要從全民整體角度出發(fā)構(gòu)建一個(gè)全民健康生產(chǎn)函數(shù)模型。我們構(gòu)建的全民健康生產(chǎn)函數(shù)可表示為：國(guó)民健康水平：F陘濟(jì)，社會(huì)保障，環(huán)境)。關(guān)于我們構(gòu)建的這個(gè)函數(shù)，有兩點(diǎn)要說(shuō)明：一是影響各個(gè)國(guó)家國(guó)民健康狀況的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化因素不盡一致。
　　學(xué)者Behrman和Deol~ikar就提過(guò)要因地制宜的制定本國(guó)的影響健康狀況的投入因素指標(biāo)；二是作為因變量的各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及各類公共政策之間的相關(guān)性問(wèn)題容易造成共線性的問(wèn)題，假設(shè)：各變量之間不相關(guān)。現(xiàn)對(duì)簡(jiǎn)要論述此函數(shù)模型的變量解釋、數(shù)據(jù)的選擇與處理。
　　1、變量解釋。(1)描述健康狀況的變量。描述社會(huì)人群的健康狀況一般用人口死亡率、平均期望壽命、嬰兒死亡率，5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率，傷殘調(diào)整期望壽命等指標(biāo)。考慮到平均期望壽命是一個(gè)推測(cè)出來(lái)的數(shù)據(jù)，現(xiàn)實(shí)性差；嬰兒死亡率，5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率都是針對(duì)特定人群調(diào)查統(tǒng)計(jì)的，只能反應(yīng)局部國(guó)民的健康水準(zhǔn)；而傷殘調(diào)整期望壽命的獲得又非常困難，因此，我們以人口死亡率作為衡量健康狀況的變量。(2)經(jīng)濟(jì)變量：人均GDP。Filmer(1997)曾用109個(gè)低收入國(guó)家的橫截面人均產(chǎn)出對(duì)5歲以下嬰兒死亡率進(jìn)行回歸，得到了一0．661的彈性，可見(jiàn)，人均GDP對(duì)健康水平的影響是非常強(qiáng)勢(shì)的，高水平的GDP意味著高水平的生活條件和醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而產(chǎn)生高水平的健康狀態(tài)。當(dāng)然，GDP的飛漲也是伴隨著城市化進(jìn)程加快的，都市病引發(fā)的工作壓力大，焦慮情緒多，這些對(duì)健康狀況會(huì)有負(fù)效應(yīng)。但總體而言，兩方面的凈效果估計(jì)是正面的。(3)社會(huì)保障變量。各地區(qū)人均政府隱形稅收補(bǔ)貼：稅收優(yōu)惠政策的核心目的在于國(guó)家通過(guò)稅式支出，鼓勵(lì)和刺激健康保險(xiǎn)需求和購(gòu)買。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看講，稅收既具有替代效應(yīng)，也有收入效應(yīng)。如果政府對(duì)健康保險(xiǎn)的供給方進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，降低供給方成本進(jìn)而降低健康保險(xiǎn)商品的價(jià)格，此時(shí)，稅收產(chǎn)生的替代效應(yīng)可以增加消費(fèi)者的購(gòu)買。如果政府直接對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，相當(dāng)于增加了消費(fèi)者的購(gòu)買力，體現(xiàn)的是收入效應(yīng)。本文中對(duì)稅收優(yōu)惠政策效果的實(shí)證分析，其邏輯順序是：第一步，稅收補(bǔ)貼增加了家庭的健康保險(xiǎn)需求，第二步，增加的健康保險(xiǎn)需求進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)的利用率，第三步，有效的醫(yī)療服務(wù)能對(duì)全民健康形成一個(gè)正效應(yīng)，使得全民健康水平提高。(4)環(huán)境變量。分為自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境變量。經(jīng)驗(yàn)表明，前者的影響深遠(yuǎn)，但短期內(nèi)不明顯，而后者對(duì)衛(wèi)生水平在短期內(nèi)的變化具有重大的影響，本模型中選取的指標(biāo)是城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋壤�，城�?zhèn)人口比例是城市化水平的反映。Thonrton認(rèn)為城市化能夠使人們獲得更好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療信息。但隨之而來(lái)的污染和堵塞將導(dǎo)致健康狀況的下降。綜合兩方面因素，我們預(yù)計(jì)凈效應(yīng)是正的。
　　2、數(shù)據(jù)來(lái)源。經(jīng)驗(yàn)分析中的數(shù)據(jù)來(lái)源主要有：2003—2007年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、、《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

　　二、實(shí)證分析

　　1、健康生產(chǎn)函數(shù)的單因素分析。我們首先只關(guān)注政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收補(bǔ)貼和死亡率之間的關(guān)系。假設(shè)LOG(死亡率)=LOG(常數(shù)項(xiàng))+LOG(政府稅收隱形補(bǔ)貼)，現(xiàn)以2003年到2006年的各年度的截面數(shù)據(jù)作單變量的因素分析。我們用死亡率的對(duì)數(shù)(近似為死亡率的變化率)作為被解釋變量，用分地區(qū)政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收補(bǔ)貼的。對(duì)數(shù)(近似為其變化率)作解釋變量，回歸結(jié)果見(jiàn)下表。

　　從單因素分析來(lái)看，各個(gè)年度的回歸都通過(guò)了f檢驗(yàn)，整體具有顯著性，稅收補(bǔ)貼和死亡率之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，說(shuō)明國(guó)家的投人產(chǎn)生的正效應(yīng)經(jīng)過(guò)層層傳導(dǎo)能夠波及健康水平，產(chǎn)生一定的政策效應(yīng)。另外，注意到隨著年度的推移，擬合度不斷下降，一方面說(shuō)明稅收政策的影響度下降，另一方面說(shuō)明在最近兩年除了政府隱形稅收補(bǔ)貼，還有別的因素的主導(dǎo)作用逐漸增強(qiáng)。

　　2、全因素分析。假設(shè)LOG(死亡率)=LOG(常數(shù)項(xiàng))+a×LOG(當(dāng)年人均GDP)+b×LOG(政府稅收隱形補(bǔ)貼)+c×LOG(上一年人均政府稅收隱形補(bǔ)貼)+d×LOG(上兩年人均政府稅收隱形補(bǔ)貼)+exLOG(當(dāng)年城鎮(zhèn)人口占比1。輸出結(jié)果：

　　可見(jiàn)，樣本回歸方程在兩個(gè)年度中對(duì)樣本觀測(cè)值的擬合度分別達(dá)到35％，調(diào)整后的可決系數(shù)36％，擬合度較低，兩個(gè)年度內(nèi)通過(guò)了F檢驗(yàn)，總體回歸方程是顯著的。在2006年，當(dāng)年人均稅收隱形補(bǔ)貼和上一年度人均稅收隱形補(bǔ)貼對(duì)健康水平的增長(zhǎng)率顯著影響，其中上一年度的補(bǔ)貼體現(xiàn)的是正面影響，但是相比人均GDP和城鎮(zhèn)人口占比這兩個(gè)指標(biāo)，政府稅收別貼的顯著性就不算明顯了。在2005年，連續(xù)三個(gè)年度的人均稅收隱形補(bǔ)貼對(duì)健康水平的增長(zhǎng)率有沒(méi)有顯著影響，而人均GDP和城鎮(zhèn)人口占比對(duì)健康水平變化率的影響依然保持顯著。總體來(lái)說(shuō)，政府稅收補(bǔ)貼并體現(xiàn)出預(yù)期的正效應(yīng)。雖然有研究證明稅收補(bǔ)貼可以促進(jìn)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買，進(jìn)而讓醫(yī)療服務(wù)的可及性提高。可是，根據(jù)WHO的調(diào)查顯示，人類死亡原因中的95％和行為、生活方式，環(huán)境以及生物遺傳因素有關(guān)，只有5％的死亡原因和衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)。事實(shí)上，從獲得醫(yī)療服務(wù)到健康狀況的改善之間存在多重遞進(jìn)式的影響機(jī)制，F(xiàn)ilmer把這些機(jī)制分為政府衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)機(jī)制，政府衛(wèi)生部門的支出效率機(jī)制，政府衛(wèi)生部門對(duì)個(gè)人選擇的影響機(jī)制，健康的決定機(jī)制。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)我國(guó)的現(xiàn)狀提出了三種機(jī)制理論，依次是衛(wèi)生資源產(chǎn)出和配置機(jī)制，衛(wèi)生醫(yī)療供給與需求機(jī)制，健康改善機(jī)制。其中任何一個(gè)機(jī)制運(yùn)行無(wú)效率，都會(huì)導(dǎo)致整體機(jī)制的無(wú)效率。

　　3、結(jié)論。以上理論可以在一定程度上解釋為什么在全因素分析中，政府的隱形稅收補(bǔ)貼沒(méi)有顯著改善國(guó)民健康水平。其原因，一方面在于醫(yī)療服務(wù)相對(duì)于生活方式、行為特征而言，對(duì)健康的影響是弱勢(shì)的。另一方面，政府投入固然可以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，但是，我國(guó)日益增加的醫(yī)療費(fèi)用中有很大的一部分是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面下“誘導(dǎo)需求”的產(chǎn)物，是非必需的，對(duì)國(guó)民健康水平的改善沒(méi)有實(shí)質(zhì)效用。另外，實(shí)證結(jié)果顯示，人均GDP的提升反而降低了國(guó)民的健康水平，說(shuō)明GDP增長(zhǎng)的負(fù)效應(yīng)已開(kāi)始顯現(xiàn)，GDP是反映經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，但它無(wú)法反映出經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)資源環(huán)境產(chǎn)生的一些負(fù)面影響，比如：土地資源銳減、能源急劇短缺和環(huán)境高度污染等。而這些負(fù)面影響卻對(duì)國(guó)民健康水平有著負(fù)效應(yīng)。實(shí)證結(jié)果還顯示，城市化進(jìn)程對(duì)國(guó)民健康水平起到了提升作用。
　　城市化的本質(zhì)是要使全體國(guó)民享受現(xiàn)代城市的一切城市化成果并實(shí)現(xiàn)生活方式、生活觀念、文化教育素質(zhì)等的轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)證明城市化對(duì)改善農(nóng)村的公共衛(wèi)生，醫(yī)療服務(wù)起到明顯的作用，進(jìn)而可以推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)健康水平的發(fā)展。

　　三、提出的建議

　　1、必須先對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系做出合適定位，政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隱形補(bǔ)貼才能對(duì)國(guó)民健康發(fā)揮正效用。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系的定位是比較混亂的，“非公非商”的定位導(dǎo)致了“看病難，看病貴”的局面。多年來(lái)，由于政府投入占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的比例極低，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被行政力量壓制，醫(yī)生轉(zhuǎn)向從消費(fèi)者中獲取資金。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)生很容易對(duì)患者誘導(dǎo)需求，而且醫(yī)療市場(chǎng)中的價(jià)格機(jī)制并不明顯，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的意愿與能力，反而樂(lè)于選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。醫(yī)院為了吸引醫(yī)生和病人，就傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，形成設(shè)備的閑置與浪費(fèi)，誘導(dǎo)病人過(guò)度檢查，造成醫(yī)療資源配置的無(wú)效率。正是因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)這一環(huán)節(jié)的資源配置無(wú)效率，使得稅收補(bǔ)貼政策的正面影響弱化，所以，要讓稅收優(yōu)惠體現(xiàn)作用，必須先改革當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系。目前“政府主導(dǎo)派”主張將醫(yī)療服務(wù)供給方納入國(guó)家行政體系。至少在城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務(wù)體系，如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院這一級(jí)要完全在國(guó)家的掌握之中。行政化的醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)、人事和定價(jià)問(wèn)題上都由衛(wèi)生行政部門來(lái)控制。
　　“市場(chǎng)主導(dǎo)派”認(rèn)為要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“放權(quán)”，政府給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)和決策權(quán)，包括獨(dú)立的財(cái)務(wù)權(quán)和人事權(quán)，促使其走向法人化，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)療服務(wù)體系真正走上“管辦分離”的道路。兩派的觀點(diǎn)不同但共識(shí)在于：伴隨著攀升的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系卻并沒(méi)有提高國(guó)民健康水平。醫(yī)改方案必須遏制“誘導(dǎo)需求”的泛濫，叫停“醫(yī)武競(jìng)賽”，切斷“醫(yī)藥”利益聯(lián)盟，合理評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　2、政府在運(yùn)用稅收優(yōu)惠政策刺激醫(yī)保需求的同時(shí)。要加大對(duì)環(huán)境和新農(nóng)村建設(shè)的投入。稅收優(yōu)惠僅僅是一種手段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)也只能算中間步驟，政府投入的最終目的無(wú)疑是要改善國(guó)民的健康。當(dāng)實(shí)證發(fā)現(xiàn)從稅收到健康之間的傳導(dǎo)機(jī)制存在梗塞時(shí)，政府除了想方設(shè)法的清除這種傳導(dǎo)梗塞，也應(yīng)考慮減稅措施在醫(yī)療服務(wù)體系的定位還不明晰的情況下是否值得繼續(xù)擴(kuò)大。我們的實(shí)證發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化和環(huán)境因素對(duì)國(guó)民健康的影響非常明顯，政府在有限的投入約束下，應(yīng)當(dāng)思考需不需要把對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分隱形投入以顯性的投資方式投入到環(huán)境保護(hù)領(lǐng)域和新農(nóng)村建設(shè)中去。特別在當(dāng)前，金融風(fēng)暴全球肆虐，我國(guó)前兩年的緊縮政策又開(kāi)始顯現(xiàn)效用。由于政策性減稅較多，外加經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩、企業(yè)效益下降。
　　2008年l0月份的全國(guó)財(cái)政收入比去年同月下降0．3％，專家預(yù)測(cè)在之后一兩年中中央財(cái)政將會(huì)繼續(xù)吃緊。根據(jù)我國(guó)的宏觀調(diào)控經(jīng)驗(yàn)，減稅政策的效用往往不及直接投資來(lái)的迅速和顯著，政府把錢直接投資到環(huán)境保護(hù)和新農(nóng)村建設(shè)領(lǐng)域可以起到一箭雙雕的效果，既可以對(duì)健康產(chǎn)生更為顯著的影響，又可以增加內(nèi)需，拉動(dòng)就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。當(dāng)然，這并不意味不重視基本醫(yī)保的發(fā)展，社會(huì)保障是社會(huì)穩(wěn)定的重要因素，目前的問(wèn)題是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)體系的無(wú)效率，結(jié)果政府對(duì)醫(yī)療保障體系的投人的效率也大打折扣。在理清了混亂的醫(yī)療服務(wù)體系之后，政府還應(yīng)該繼續(xù)加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入。