19例意外膽囊癌的診斷和治療

【摘要】 目的：探討意外膽囊癌的臨床特點及治療措施。方法：對我院19例膽囊切除術中、術后發現的意外膽囊癌的診治情況進行回顧性分析。結果：早期膽囊癌患者膽囊切除加淋巴結清除術10例，平均生存時間18.7個月；擴大根治術患者4例，平均生存時間為12.3個月；姑息性手術患者5例，生存時間均未超過6個月。結論：意外膽囊癌術中快速病理切片檢查是診斷的關鍵,確診后首選根治性切除術，具體治療措施根據Nevin病理分期和術中B超檢查決定。
【關鍵詞】 膽囊腫瘤•診斷•手術
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the cinlical features and therapeutic methods of unexpected gallbladder carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed in 19 cases of unexpected gallbladder carcinoma treated in our hospital from April 2002 to April 2008. Results: Ten cases in early stage were perfomed gallbaldder resection and local lymph node removal, and the average survival time was 18.7 months; 4 cases were perfomed extend radical resection, and the average survival time was 12.3 months; 5 cases were performed palliative resection, and the survival time was less than 6 months. Conclusions: Frozen section examination during operation is key to diagnose unexpected gallbladder carcinoma. Radical resection is the first option once the diagnosis is confirmed, and the method can be decided according to Nevin classification and B ultrosound scaning during opreation.
【KEY WORDS】 Gallbladder carcinoma•Diagnosis•Surgery
　　術前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術中或術后意外發現的膽囊癌稱為意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC），其處理有相對特殊性，至今無統一意見。總結我院治療并獲得隨訪的19例UGC患者的診治體會，報道如下。
1　資料與方法
1.1　一般資料　收集我科2002年4月—2008年4月19例UGC患者，其中男8例，女11例；年齡范圍47～76歲，平均年齡61歲；剖腹膽囊切除術中發現膽囊癌5例，術后發現2例，腹腔鏡膽囊切除術中發現膽囊癌9例，術后發現3例；其中合并膽囊結石11例，合并急性膽囊炎癥、膽囊結石8例；病理類型：高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液性腺癌3例，肉瘤1例；Nevin分期（1976年）Ⅰ期7例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例，Ⅴ期2例。
1.2　手術方法　對于術中發現的膽囊癌,早期者均行膽囊切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結清除；對中期者行膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶淋巴結清除等擴大根治性手術；發生腹腔內其他臟器轉移的患者行膽囊切除、淋巴結活組織檢查及膽腸吻合術或膽道內支架置入術。對于術后診斷膽囊癌早期患者，再次手術行肝十二指腸韌帶等處淋巴結清除術、中期患者再次手術行膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結清除。
2　結果
　　患者術后均恢復正常，未發生明顯并發癥。10例早期膽囊切除加淋巴結清除術患者的平均生存時間為18.7個月，其中3例患者（含再次手術患者1例）12個月內死于腫瘤局部復發和轉移，5例患者（含再次手術患者2例）生存時間超過30個月；4例膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結清除術患者平均生存時間為12.3個月，其中2例再次手術患者分別存活8個月和11個月。3例膽囊切除、膽管切除淋巴結清除加膽腸吻合患者和2例膽囊切除淋巴結活組織檢查加膽道內支架置入術患者，生存時間均未超過6個月。
3　討論
3.1　早期發現　膽囊癌是膽道系統中常見的惡性腫瘤,其發生機制尚不明確,一般認為結石的機械性刺激和膽囊的慢性炎癥,可使黏膜在反復損傷、再生修復的過程中出現上皮異化,進而發生癌變；膽囊結石、膽囊腺瘤樣息肉樣病變等是膽囊癌的高危因素,尤其兩者并存時危險更大。膽囊癌早期臨床上常缺乏特異癥狀,診斷困難,膽囊結石及膽囊壁的炎癥改變是膽囊癌術前診斷困難的主要原因［1］。近年來,患者因膽囊結石、膽囊息肉等良性疾病行手術治療,術中可意外發現部分早期膽囊癌病例,增加了根治性手術切除的機會。對于部分病例,術前、術中均未能確診,術后病理組織學檢查確診為膽囊癌,這部分UGC經正確的處理,其5年生存率相對較高［2］。由于本組患者均伴發膽囊結石,因此我們認為對于膽囊結石合并反復發作的膽囊炎,不論年齡大小均應早期切除，特別是對于病史＞10年、年齡＞60歲的老年患者，以及有黃疸病史、術前B超提示膽總管擴張，但又未發現明顯膽總管內繼發結石影像的患者，更要高度警惕膽囊癌，術前CT有助于明確診斷。
3.2　術中處理　在行膽囊切除術中，應注意膽囊形態,有無腫塊、結節、局限性增厚，膽囊床有無浸潤，肝十二指腸韌帶有無腫大淋巴結等情況。切除的膽囊標本應常規剖開檢查,觀察膽囊內結石、息肉和黏膜情況,對于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結節、膽囊壁呈灰白質硬、膽囊內有壞死組織或陳舊性血性液體者,應高度懷疑膽囊癌。
　　重視術中快速病理組織學檢查。對可疑為膽囊癌的病例，應將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查,以明確診斷。對病理組織學檢查陽性者無論淋巴結有無腫大均應作相關淋巴結及脂肪組織清除,將膽管、肝動脈及門靜脈“骨骼化”。對術前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除,最好行開腹膽囊切除,證實為膽囊癌后,立即延長切口以清除淋巴結,避免穿刺套管針道癌細胞種植的可能。
對于腹腔鏡膽囊切除的患者，應當注意無瘤操作。病理診斷明確后，迅速轉為開腹手術，并且切除造口處腹膜。目前認為，膽囊癌行腹腔鏡切除術者預后較差，主要原因與腹腔鏡下切除范圍受限、腹腔氣腹等有關。同時術后種植的概率相對較高，多發生在將膽囊拉出狹小切口時，抓鉗鉗夾膽囊壁造成微穿孔，膽汁和癌細胞向壁外運動，人工氣腹的氣化和煙囪效應可使癌細胞向切口聚集，CO2有利于腫瘤生長，因此一旦在腹腔鏡切除術后發現UGC均應再次行根治性切除，并注意腹腔化療藥物沖洗，以防腫瘤細胞轉移和TROCAR切口種植［3］。
3.3　再次手術問題　對于術后病理組織學診斷為膽囊癌的病例，圍繞是否需要再次做根治性手術這一關鍵問題，存在不同的觀點。牟永華等［4］認為若術后病理切片發現腫瘤僅侵犯至黏膜層或肌層,單純行完整的膽囊切除手術已達根治目的，不必行第2次根治性手術；對于浸潤深度超過肌層、切緣陽性及膽囊三角淋巴結活組織檢查陽性的UGC應行第2次根治性手術。張玲等［5］認為膽囊癌早期有15%已侵犯膽囊窩和周圍淋巴結，約70%術中認為良性病變而術后病理組織學確診為膽囊癌的患者癌細胞已侵犯肌層,存在膽管和（或）胰腺、十二指腸后淋巴結轉移,單純行膽囊切除不能達到根治目的，必須行包括膽囊以外的膽囊床、肝臟、膽管、區域淋巴結和受侵組織、器官的擴大根治性切除。Wakai等［6］認為漿膜下層的侵犯深度是最強的獨立預后因子，漿膜下層的侵犯深度是最好的膽囊癌術后長期生存因素，如果腫瘤超過漿膜層或者切緣是陽性,則需要行二次手術。
　　本研究所有患者術后病理組織學檢查確診為,UGC均再次接受了手術治療,根據第1次手術Nevin病理分期,決定手術治療方式。本研究認為UGC無論侵犯至膽癌囊壁的哪一層,均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清除術。擴大根治術的困難并不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度,而在于受累淋巴結的徹底性清除。膽囊癌擴大根治術雖然可提高部分患者的生存率,但其操作困難,并發癥多,手術存在一定的風險,因此選擇擴大根治術治療中期膽囊癌應考慮患者的全身情況、腫瘤局部、淋巴結受累的情況,以及擴大根治術是否可以做到局部無癌細胞殘留等多種因素。對已有淋巴結廣泛轉移或遠處器官轉移者,擴大根治性手術意義不大,可選擇姑息性切除手術。
3.4　手術方式　由于UGC膽囊壁淋巴管豐富，因此盡管是早期病例,亦有行根治性切除的必要。由于UGC分期整體上較術前確診膽囊癌分期早，所以早期根治切除率高，預后較術前確診的膽囊癌好。Schaeff等［7］回顧分析了127例UGC患者,5年總生存率為6.6%，其中行根治性切除者占35.5%，5年生存率為20%；非根治性切除者預后很差,中位生存時間為3.2個月,所有患者均在24個月內死亡。對于根治性手術切除的范圍，可以使用術中B超協助確定，以達到切緣無殘存癌組織。本組19例患者中，14例患者行根治性切除,包括楔形切除部分肝臟及徹底清除手術區域淋巴結，11例使用術中B超，其生存時間明顯長于非根治性治療患者。
　　總之，UGC術中快速病理切片檢查是診斷的關鍵,為術中第一時間確診并決定進一步治療提供依據,確診后首選根治性切除術，具體治療措施根據Nevin病理分期和術中B超檢查決定。
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