止血帶輔助下點式剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張

[摘要]　目的　探討止血帶、驅血帶輔助下大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治療大隱靜脈曲張的效果。方法 止血帶、驅血帶輔助下采用大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治療大隱靜脈曲張病人126例共156條患肢。結果　單 側患肢手術時間55~90 min,平均(60±10) min;術中出血5~15 mL,平均(10±3)mL;術后6 h均能下床活動,曲 張靜脈全部消失;腹股溝Ⅰ類切口均一期甲級愈合,其中6條(3.8%)患肢術后當天切口有少量滲血, 8條(5.1%) 患肢術后出現小腿內側皮下血腫,于3~6個月內吸收軟化。10條(6.4%)患肢術后出現足靴區麻木感,均于6個 月內麻木感消失。126例病人獲隨訪110例129條患肢,隨訪率為87.3%。隨訪時間3~15個月,平均8個月,療 效滿意。結論　止血帶、驅血帶輔助下大隱靜脈高位結扎點式剝脫手術操作簡單,手術時間短,出血少,易于掌握, 且療效理想,值得推廣.
    [關鍵詞]　靜脈曲張;下肢;外科手術;止血帶
  [ABSTRACT]　Objective　To assess the efficacy of the treatment of varicosity of great saphenous vein (GSV) using high liga- tion of GSV and point-form-stripping (PFS) with the aid of tourniquet.　Methods　High ligation of GSV combined with PFS with the assist of tourniquet and exsanguination was performed in 126 patients (156 affected limbs).　Results　The mean (range) ope- rative duration of unilateral limb was 60±10 (55-90) min; mean (range) blood loss was 10±3 (5-15) mL, out-of-bed time was six hours postoperatively, varicose veins disappeared in all cases. Grade-A healing was obtained in class-1 incisions, in which, six limbs (3.8%) had a small amounts of hematopedesis the day of surgery; eight limbs (5.1%) experienced ecchymoma in medial part of the leg that were absorbed and softened in 3-6 months. Insensible feeling was noted in footwear site in 10(6.4%) limbs, which disappeared within six months. A follow-up was available in 110 cases (126 affected limbs), with follow-up rate being 87.3%. The mean (range) follow-up was eight (3-15) months with a satisfied effectiveness.　Conclusion　The procedure of high ligation of GSV combined with PFS with the assist of tourniquet and exsanguination is simple, time-saving, less bleeding, easy to master and with an ideal curative effect.
    [KEY WORDS]　varicose vein; lower extremity; surgical procedures, opertive; tourniquet 　　

    我國下肢靜脈曲張發病率為8%~10%,其中 需手術治療者占2%~3%。下肢靜脈曲張主要為 下肢淺靜脈曲張,病人患肢表現為酸脹、沉重、乏力、 水腫、色素沉著、皮膚脫屑、肌肉痙攣、小腿內側皮膚 潰瘍,少數病人發生間歇性跛行甚至喪失勞動能 力[1]。2008年8月—2009年6月,我們采用止血 帶、驅血帶輔助下大隱靜脈高位結扎點式剝脫術治 療大隱靜脈曲張126例共156條患肢,取得了滿意 的效果,現報告如下.
    1　資料和方法 1.1　一般資料 下肢靜脈曲張病人126例156條患肢,男83例 97條患肢,女43例59條患肢;年齡28~71歲,平 均53.3歲;病程0.5~30.0年,平均11.8年。病人 均有典型的大隱靜脈迂曲擴張表現,并伴有不同程 度的酸脹沉重感。106條患肢有不同程度的皮膚營 養性改變,10條患肢合并足靴區潰瘍。術前均行彩 色超聲多普勒檢查,明確深靜脈通暢.
    1.2　手術方法 手術前1 d均用記號筆描記病人站立位所有曲 張靜脈走行,且描記時注意捫查主要穿通支位置有 無靜脈膨起、空虛感,必要時可結合雙繃帶法判斷穿 通支位置。手術采用硬膜外麻醉,大隱靜脈主干處 理采用高位結扎、順行全程剝脫術:先在內踝處做一 長約1 cm的縱形切口,切斷并結扎大隱靜脈起始 端,并向近心端插入一次性剝脫器(順行插入)直至 腹股溝處;取腹股溝卵圓窩位置縱切口約3~5 cm, 距隱股交界約0.5 cm切斷并結扎大隱靜脈主干,引 出剝脫器頭端,縫合兩處皮膚切口,僅留腹股溝切口 下端一針暫不打結。于大腿中下1/3(收肌管位置) 處固定止血帶,自腳踝處向大腿方向纏繞驅血帶直 至固定止血帶處,以驅凈下肢血液。止血帶充氣至 45 kPa,并開始計時。撤除驅血帶、放平患肢,按標 記沿小腿曲張靜脈表面稍側方用尖刀片沿皮紋方向 做0.5~1.0 cm長的小切口,用蚊氏血管鉗經此小 切口鉗夾并抽剝淺靜脈。因為在手術時患肢是經過 驅血并上止血帶的,所以整個手術過程患肢無出血, 抽剝過程中靜脈斷裂,一般不需要結扎[2]。彈力繃 帶自足踝部向上加壓包扎直至腹股溝處切口下緣, 經該處切口向上抽拉剝脫器,順行、全程剝脫大隱靜 脈主干,手術結束.
    2　結　　果 單側患肢手術時間為55~90 min,平均(60± 10) min;術中出血5~15 mL,平均(10±3)mL。所 有病人均可于手術后6 h下床自主活動。病人術后 均無切口感染及術肢深靜脈血栓形成發生,曲張靜 脈全部消失;腹股溝Ⅰ類切口均一期甲級愈合,其 中6條(3.8%)患肢術后當天切口有少量滲血, 8條 (5.1%)患肢術后出現小腿內側皮下血腫,于3~6 個月內吸收軟化。10條(6.4%)患肢術后出現足靴 區麻木感,均于6個月內麻木感消失。獲隨訪110 例129條患肢,隨訪率為87.3%。隨訪時間3~15 個月,平均8個月,無復發.
    3　討　　論 大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病,其病 因和發病機制迄今尚未完全闡明,靜脈壁強度薄弱、 靜脈瓣膜關閉不全、靜脈壓增高等,被認為是靜脈曲 張發生發展的重要病理因素[3]。大隱靜脈高位結 扎、剝脫術是治療下肢靜脈曲張的傳統術式[4]。但 該術式存在術中出血多、切口大、大隱靜脈主干剝脫 不全、手術時間長、術后住院時間長等缺點[5]。近幾 年較流行的曲張靜脈點式剝脫術,雖然剝脫較徹底, 復發率低,但切口過多,手術費時較長是其缺點[4].
    傳統的大隱靜脈剝脫術是將剝脫器經卵圓窩處大隱 靜脈斷端向下逆行插入,剝脫器行進方向與屬支靜 脈匯入方向相反,往往于膝關節上、下位置受阻,不 能使主干全程剝脫。而順行法插入剝脫器,即從踝 部小切口向近心端插入,剝脫器行進方向與屬支靜 脈匯入方向相同,使剝脫器在大隱靜脈主干內的推 進異常順暢,一般均可達腹股溝位置,從而保證了主 干全程的完整剝脫。另外,在處理大隱靜脈末端5 大屬支時,我們在臨床實踐中的經驗顯示,5大屬支 靜脈只要無明顯迂曲擴張,且不影響主干靜脈的高 位結扎、剝脫(通常只需處理旋股內、外側及陰部外 3屬支),均可不必處理,不會影響到手術效果。我 們應用止血帶、驅血帶輔助下點式剝脫術,該術式綜 合了順行大隱靜脈剝脫、點式剝脫的優點,同時明顯 縮短手術時間,減少術中出血,降低了復發概率。同 時,該手術操作簡單,不需要復雜昂貴的器材,一般 手術室均可開展,值得臨床推廣.
    [參考文獻] [1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(上冊)[M]. 5版.北京:人民 衛生出版社, 1992:939.
    [2]茅付勇.微創小切口治療大隱靜脈曲張[J].中國醫藥導報, 2009,6(30):160-161.
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    實用醫藥雜志,2008,25(7):856-858.
    [4]張居文,孫林,楊牟,等.聯合術式治療大隱靜脈曲張298例分 析[J].齊魯醫學雜志,2007,23(4):371-372.
    [5]張松海,劉玉賓,李存智.點刺剝脫術治療大隱靜脈曲張28例 [J].新鄉醫學院學報,2009,26(1):90-92.