《傷寒論》少陰病豬苓湯證下利的探析

摘要：《傷寒論》第３１９條中所述的少陰熱化證，其實是由少陰寒化證轉化而來，雖然少陰病豬苓湯證以陰虛內熱表現為主，但是仍然不可忽視陽虛水泛的基礎，而下利一證就是水氣為患的典型表現。豬苓湯證雖為少陰熱化證，陰虛內熱，但是本質上為陰陽俱虛，其陽虛主要體現在水濕泛濫所導致的下利上，所以在清熱育陰的基礎之上，又要滲利水濕，故選取豬苓湯。

關鍵詞：《傷寒論》；少陰病；豬苓湯；下利；張仲景

　　豬苓湯一方，在《傷寒論》中分別應用于陽明病篇和少陰病篇之中。其中，少陰病篇第３１９條原文中論述到：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。關于這一條的理解，尤其是“下利六七日”這一部分，歷代醫家爭論頗多。辨明此條文的確切含義，當從原文第３１９條本身出發，并結合仲景六經辨證中少陰病的病機特點加以分析，方能得出合理結論。

１　歷代醫家對豬苓湯證下利的認識成無己于《注解傷寒論》中寫道：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。此下利嘔渴，知非里寒，心煩不得眠，知協熱也。與豬苓湯滲泄小便，分別水谷”。成無己僅說明了里寒并非豬苓湯證中下利的病機，而協熱則是豬苓湯證中心煩不得眠的成因。成無己側重于解釋豬苓湯的應用是利小便以分別水谷，其對本證中下利的形成原因則一帶而過。方有執于《傷寒論條辨》中提到：“下利固乃陰寒盛而水無制。六七日咳而嘔渴，心煩不得眠者，水寒相搏，蓄積不行，內悶而不寧也。豬苓湯者，滲利以分清其水谷二道也，二道清則利無有不止者，利止，則嘔渴心煩，不待治而自愈矣”。其觀點側重于因陰寒內盛，水失統攝，清濁不分，不得從小便出，進而發為下利。其對于口渴、心煩等內有熱象表現的癥狀，則未予詳盡解釋。汪苓友在《傷寒論辨證廣注》中提出：“蓋陽明病，發熱，渴欲飲水，小便不利者，乃水熱相結而不行；茲則少陰病，下利，咳而嘔渴，心煩不得眠者，亦水熱搏結而不行也。病名雖異，而病源則同，故仲景法，同用豬苓湯主之，不過是清熱利水，兼潤燥滋陰之義”。汪苓友認為少陰病與陽明病中的豬苓湯證病機相同，二者皆由陰虛水熱搏結而成，屬異病同治范疇，因此應用豬苓湯以清熱利水，潤燥滋陰。若以此觀點解釋病機，則陰虛內熱多灼傷陰液，本證何以反致水飲內停，其未詳細闡釋，仍存諸多疑問之處。《傷寒論》［１］中將豬苓湯證歸為少陰病熱化證，“水熱互結下焦，因水性變動不居，若水氣偏滲大腸則下利”。僅強調了真陰虛衰亦可導致水氣病，但對陰虛和水氣病之間的具體關系并未進行闡釋，只是將下利的病因歸結于水氣偏滲大腸，于豬苓湯證下利之病機尚有未盡之處。

２　少陰病豬苓湯證中的下利下利一證在少陰之寒化證與熱化證中均可出現，且多見于寒化證［２］，如四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、真武湯證等，而豬苓湯證屬于少陰熱化證。豬苓湯證中下利的形

成，與少陰寒化證和熱化證之間的相互轉化存在密切關系，且受兩者動態關系的影響，病情可呈現新的變化。少陰寒化證，以腎陽虛衰，陰寒內盛為病機，以無熱惡寒、手足不溫、小便清白為主要表現，其因陽虛而成。少陰熱化證則以腎陰不足、虛熱內生為病機，以五心煩熱、舌紅少苔、脈細數為主要表現，其因陰虛而致。人體是一個處于不斷變化中的整體，少陰病心腎陰陽虛衰，寒化證與熱化證并非始終固定不變，而是可以相互轉化的。陰陽互根互用，互相轉化，其中一方的偏勝偏衰，對于另一方也可造成影響。寒化證的發展變化中，陽氣的盛衰起到了至關重要的作用。若陽復太過而陰液不足，則可由陰證轉陽，或陽證陰證兩者之表現并見。熱化證的發展變化中，陰液的存亡是關鍵之所在，熱化證的治療過程中，若過投寒涼之藥，損傷陽氣，則可能陰損及陽，從而轉變為寒化證，或者寒熱并見。概念為虛數，豬苓湯證中的“下利六七日”暗示了其病程的長短以及病情發生的變化。在“六七日”之后，下利之癥猶在，且增加了“咳而嘔渴，心煩不得眠”的癥狀，在少陰寒化證階段已見下利之癥，之后的“六七日”，又出現咳、嘔等變化，悉源于少陰心腎陽虛，水濕不化而停滯于人體之內，下走腸道則發為下利，上犯肺臟則發為咳，侵犯中焦則發為嘔。而口渴、心煩失眠，則因此時寒化證已逐漸向熱化證方向轉化，陰虛為當前階段主要病機，故出現熱擾心神，睡眠不寧等癥，此時仍有咳、嘔、下利等陽虛的表現，因此豬苓湯證雖以陰虛為主要病機，但其本質上仍屬少陰心腎陰陽俱虛。隨著時間推移，少陰病從寒化證到熱化證的轉化，體現了六經辨證中的恒動觀。綜上所述，少陰病陽虛明顯時多伴有下利的表現，經過六七日”之后，由于治療不當或者病情發展變化等原因，又出現了咳嗽、嘔吐等水濕為患的表現。而當出現口渴、心煩失眠的時候，表明此時少陰病已從陽虛為主轉化為陰虛為主，處于寒化證轉化為熱化證的時期，此階段以陰虛為主，陽虛仍在，是以下利之癥猶在。

３　豬苓湯在少陰病下利中的應用

豬苓湯的應用，是利小便以實大便，也就是八法中應用消法的一個實例。少陰病屬于六經病中比較危重的一類疾病，因為其陰陽俱虛的特點，故在臨床上較難處理。豬苓湯證雖為少陰熱化證，陰虛內熱，但是本質上為陰陽俱虛，其陽虛主要體現在水濕泛濫所導致的下利上，所以在清熱育陰的基礎之上，又要滲利水濕，故選取豬苓湯。豬苓湯由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠五味藥組成。證中陽虛水泛而致下利，故用豬苓、茯苓、澤瀉三藥甘淡滲濕以利水；下利日久則陰液耗傷而生內熱，故以甘寒之滑石以清熱利水，阿膠甘寒潤下以育陰清熱，兩藥并用，清熱存津，養陰利水。諸藥合用，共奏清熱育陰、淡滲利水之功效。由原文可以推斷出豬苓湯證有小便不利的癥狀，豬苓湯在少陰病下利中的應用體現了臟病取腑的治法。《金匱要略》云：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿之。”少陰病熱化證，腎陰虛而生內熱，虛熱內擾膀胱，清濁不分，水液下滲于大腸，發為下利；水氣內停，小便不利；津不上承而口渴。邪熱依附于水飲之中，因腎與膀胱相表里，故可用豬苓湯瀉膀胱水飲以清腎臟邪熱。

４　小結

疾病的發展變化是一個動態的過程，因此在疾病不同階段有著不同的治療原則和方法。原文第３１９條中所述的少陰熱化證，其實是由少陰寒化證轉化而來，雖然少陰病豬苓湯證以陰虛內熱為主，但是仍然不可忽視陽虛水泛的基礎，而下利一證就是水氣為患的典型表現。因此臨床上選用豬苓湯清熱育陰、淡滲利水，體現了仲景選方用藥的嚴謹意義，值得后世思考和學習。

參考文獻：

［１］　熊曼琪．傷寒論［Ｍ］．北京：中國中醫藥出版社，２００８：２５３．

［２］　劉華東．《傷寒論》豬苓湯方證探析［Ｊ］．南京中醫藥大學學報，２００５，２１（４）：２２０.