仲景應(yīng)用麻黃治療外感發(fā)熱配伍淺析

摘要：張仲景十分重視麻黃在外感發(fā)熱治療中的應(yīng)用。在以麻黃為主藥的麻黃類方劑中，麻黃與桂枝配伍形成麻黃湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、小青龍湯能夠辛溫散寒而解熱；麻黃與石膏配伍形成大青龍湯、桂二越一湯、麻杏石甘湯、越婢湯能夠散表寒以解熱；麻黃與附子配伍形成麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯能溫少陰散表寒。臨證應(yīng)根據(jù)癥狀反應(yīng)的不同，辨識清楚患者的病性病位，適證用方，方證相應(yīng)，方有望取得理想的效果。

關(guān)鍵詞：外感發(fā)熱；麻黃；張仲景；麻黃湯；桂麻各半湯；桂二麻一湯；小青龍湯；大青龍湯；桂二越一湯；麻杏石甘湯；越婢湯；麻黃附子細辛湯；麻黃附子甘草湯

　　發(fā)熱是外感病最常見的臨床癥狀。中醫(yī)學認為，外感發(fā)熱是機體感受六淫邪毒，機體正氣與病邪相爭的結(jié)果。從現(xiàn)代醫(yī)學來講，發(fā)熱是致熱原作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而引起的機體適應(yīng)性體溫升高，多見于感染，其次是腫瘤和結(jié)締組織病。感染相關(guān)性發(fā)熱與中醫(yī)所言：“外感發(fā)熱”的涵義較為接近。在這一系列相當復(fù)雜的病理生理過程中，細菌、病毒等發(fā)熱激活物侵襲人體而產(chǎn)生各種致熱原是這一過程的最初環(huán)節(jié)。當今醫(yī)家受西醫(yī)對抗性治療思維的影響，見到發(fā)熱則以清熱解毒抗菌消炎方法治療，忽略了辛溫方藥在治療外感發(fā)熱中的作用。張仲景治療外感發(fā)熱，常應(yīng)用辛溫解表的麻黃，筆者嘗試梳理《傷寒雜病論》應(yīng)用麻黃治療外感發(fā)熱的方證條文，將涉及的１０個方劑治療外感發(fā)熱的機理按照配伍的不同作一淺析。

１　單味麻黃

麻黃“味辛發(fā)散，性溫散寒，善于宣肺氣、開腠理、透毛竅而發(fā)汗解表，發(fā)汗力強，為發(fā)汗解表之要藥。”［１］其治療發(fā)熱的機理如下：外感寒邪，正氣抗邪于肌表，又因為寒主收引，郁閉肌表，汗液不得宣發(fā)，熱勢較高，麻黃能夠開發(fā)腠理使正邪交爭而產(chǎn)生的熱隨汗液排出體外。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，麻黃中的生物堿、揮發(fā)油、非生物堿組分均具有解熱作用，是其發(fā)揮解熱作用的物質(zhì)基礎(chǔ)［２］。也有研究指出其解熱作用的機理不僅是抗菌消炎，更加著重于對身體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)，比如舒緩骨骼肌的緊張減少產(chǎn)熱，舒張皮膚血管、促進汗腺分泌增加散熱［３］。

２　麻黃配伍桂枝

麻黃配伍桂枝是經(jīng)典的辛溫散表寒的藥對，鄧中甲教授認為“麻黃與桂枝相配，通過開腠和解肌協(xié)同，比單用麻黃或桂枝方劑的發(fā)汗力量明顯增強。”［４］張仲景在麻黃湯、小青龍湯、桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯四方的方證條文中，均以麻黃配伍桂枝，明確將發(fā)熱作為用方指征。其所治發(fā)熱病性屬寒，病位在表，“惡寒”是伴見之癥。張仲景圍繞麻黃與桂枝這一藥對，通過對藥量的調(diào)整，對不同程度的太陽傷寒表實證進行治療。如麻黃湯證“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”，此時寒邪郁閉肌表較甚，適用于體質(zhì)強壯、腠理致密汗不出而熱勢較高的患者，應(yīng)用麻黃３兩、桂枝２兩。其機理正如趙鳴芳教授所言：“表寒外束，衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯，除了有惡寒身痛的表現(xiàn)，體膚灼熱干燥也是必見癥狀。體膚灼熱之人，體溫必定很高。”［５］也印證了《素問·生氣通天論》

所言：“因于寒，體若燔炭，汗出而散。”［６］桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯則適用于表郁輕證的患者。如“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，提示在表邪將去未去而徒留寒熱如瘧、身癢癥時，以桂麻各半湯之小發(fā)汗法治療；又如“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”，此時表邪郁閉的程度更輕，只是惡寒發(fā)熱“形似瘧，一日再發(fā)”，可應(yīng)用發(fā)汗力量更弱的桂枝二麻黃一湯。由于外感風寒的總病機沒有變化，因此惡寒發(fā)熱的癥狀貫穿于這一動態(tài)變化的始終。上述三個方劑所治惡寒發(fā)熱的程度不同，體現(xiàn)了表邪郁閉的輕重，由麻黃湯的持續(xù)性高熱，到桂麻各半湯的發(fā)熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發(fā)，再到桂枝二麻黃一湯發(fā)熱惡寒、一日再發(fā)。《傷寒論》第４０條的小青龍湯也是應(yīng)用麻黃與桂枝配伍治療表寒證之惡寒發(fā)熱，不同的是兼有心下水氣的癥狀，表現(xiàn)為干嘔或咳嗽伴有大量清稀痰涎，故應(yīng)用半夏、干姜、細辛、五味子溫化寒飲以止咳。

３　麻黃配伍石膏

石膏辛甘大寒，不僅可以清泄肺熱，又能辛散解肌以透邪。張仲景圍繞麻黃與石膏的配伍，形成大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯、越婢湯四個表里雙解的方劑，并且在條文中明確提出了用以治療發(fā)熱，此時的發(fā)熱病機為寒邪郁閉在表而不解的同時，又有邪氣入里化熱的傾向。大青龍湯證與桂枝二越婢一湯證病機相似，即表寒郁閉于肌表的同時又兼有里熱，只是程度有很大不同。如“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛而無汗即是典型的表寒郁閉于肌表的表現(xiàn)，兼有煩躁，提示病邪有入里化熱的傾向。大青龍湯中重用麻黃６兩配伍桂枝２兩形成辛溫發(fā)汗之重劑，大散其表寒，并用石膏如雞子大治其煩躁，形成經(jīng)典的表里雙解的方劑；與之相對應(yīng)的是第２７條桂枝二越婢一湯證，二方藥物僅一味不同，但藥量大減，條文僅言：“發(fā)熱惡寒、熱多寒少”，麻黃與桂枝各用十八銖辛溫微汗散表寒；方中僅以石膏二十四銖微清內(nèi)熱，以方測癥，患者應(yīng)有輕微口渴、心煩等癥。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“名雖越婢，輔桂枝，實則大青龍湯之變制也……非若大青龍湯以石膏佐麻黃，而為發(fā)汗驅(qū)肌之重劑也。”［７］

“汗出”“無大熱”是麻杏石甘湯與越婢湯共同的主治癥狀，無大熱指的是熱勢隨“汗出”而減，即是有小熱。太陽風寒表實的麻黃湯證、陽明氣分熱盛的白虎湯證常見高熱，麻杏石甘湯證與越婢湯的條文中“無大熱”正是相對上兩方而言。從組成的藥物來分析，相對于麻黃湯，麻杏石甘湯雖然去掉了桂枝，但麻黃的藥量由３兩增加為４兩，辛溫散表寒的力量仍在；相對于白虎湯，麻杏石甘湯去掉了知母，同時石膏的藥量減半，清內(nèi)熱的作用大減。越婢湯較麻杏石甘湯又進一步加大麻黃用量至６兩，并配伍辛溫走表的生姜３兩，石膏的用量仍為半斤，其祛除在表之寒邪的意圖非常明顯。因此麻杏石甘湯、越婢湯是處于麻黃湯與白虎湯之間的過渡，既散表寒又清內(nèi)熱。“無大熱”即是表寒兼內(nèi)熱綜合作用的結(jié)果，麻黃在方中仍然是起到散表寒的作用。

４　麻黃配伍附子

少陰病是里虛寒證，脈微細、但欲寐等顯示陽氣衰弱，抗病力差。但若陽氣衰弱程度較輕時感受寒邪，機體尚存抗病能力，同樣也有機會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，如“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，此時仍以麻黃外散表寒來解除發(fā)熱，同時應(yīng)用附子溫里振奮陽氣，細辛性善走竄，既能助麻黃祛風散寒解表，又能鼓動腎陽，助附子溫里祛邪外出，共同治療陽虛外感證。原文緊接著的第３０２條麻黃附子甘草湯證雖未明言治療少陰兼表證的發(fā)熱，但以藥測證，兩方病機相同，麻黃附子甘草湯僅是病程稍長，故去辛散之細辛，加甘草益氣和中，取微汗祛表邪［８］。

５　小結(jié)

綜上所述，張仲景十分重視麻黃在外感發(fā)熱治療中的應(yīng)用。在以麻黃為主藥的麻黃類方劑中，麻黃與桂枝配伍形成麻黃湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、小青龍湯能夠辛溫散寒而解熱；麻黃與石膏配伍形成大青龍湯、桂二越一湯、麻杏石甘湯、越婢湯條文中，同樣使用麻黃散表寒以解除發(fā)熱的癥狀；麻黃與附子配伍形成麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯能溫少陰散表寒。若能夠根據(jù)癥狀反應(yīng)的不同，辨識清楚患者的病性病位，適證用方，方證相應(yīng)，才有望取得理想的效果。

參考文獻：

［１］　劉渡舟．傷寒論校注［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，１９９１：２２．

［２］　張琦．金匱要略講義［Ｍ］．上海：上海科學技術(shù)出版社，２００８：５５．

［３］　高學敏．中藥學［Ｍ］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，２００２：５２．

［４］　王艷宏，王秋紅，夏永剛，等．麻黃化學拆分組分的性味藥理學評價———化學拆分組分的制備及其解熱作用的研究［Ｊ］．中醫(yī)藥信息，２０１１，２８（５）：7-10．

［５］　鄧中甲．方劑學［Ｍ］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，２００３__________：18．

［６］　趙鳴芳．《傷寒論》表寒證浮數(shù)脈證治解析[J]．南京中醫(yī)藥大學學報，2010，２６（５）：３３３－３３４．

［７］　王琦．素問今釋［Ｍ］．貴陽：貴州人民出版社，１９８１：１４．