《傷寒雜病論》不得眠的辨治

不得眠，是指入睡困難、睡后多夢(mèng)易醒、醒后不易入睡，以致睡眠時(shí)間縮短、甚至徹底不能入睡的病癥。而于仲景所論之不得眠諸證甚詳。
茲將其臨床辨治分類如次：
1  熱擾心神不得眠
各種原因引起內(nèi)熱壅盛或陰虛火旺，擾亂心主，神魂不安則不得眠，治宜據(jù)證而論。
1.1  熱擾胸膈  傷寒表證誤治或陽(yáng)明熱證誤下，致熱邪留擾胸膈，心神不安而不得眠。癥見虛煩不得眠，心煩懊儂，伴見口渴欲飲、身熱汗出、舌紅脈數(shù)等熱象。治宜清宣郁熱，寧心安神，方用梔子豉湯。
1.2  陰 虛水熱互結(jié)  素體陰虧，或邪熱傷陰，且水津代謝失常，致水濕之邪與邪熱相結(jié)，陰虛失養(yǎng)，飲邪沖逆，熱邪擾動(dòng)，皆可致心神不寧而不得眠。《傷寒論》319 條曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”其證既有陰虛內(nèi)熱之象，如潮熱面紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈來(lái)細(xì)數(shù)等；且伴飲邪內(nèi)蓄 之征，如下利嘔咳，小便不利，甚或面浮肢腫等。其證虛實(shí)相兼，且病在下焦，與前證大相徑庭。治宜清熱育陰利水，方用豬苓湯。
1.3  陰虛火 旺  腎陰虧虛，無(wú)以上濟(jì)，則心火獨(dú)亢；或邪熱內(nèi)熾，灼耗真陰，此皆陰虛火旺之由也。陰虛不能濡養(yǎng)，火亢自亂心神，則煩躁而不得眠。《傷寒論》303條 云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”其證與豬苓湯證相較，虛火之象更為明顯，故見潮熱顴紅，目眩耳鳴，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù) 等；但無(wú)小便不利，面浮身腫等飲邪內(nèi)停之征。治宜清熱瀉火，養(yǎng)陰安神，方用黃連阿膠湯。到于心肺陰虛內(nèi)熱之欲臥不能臥，欲行不能行，病屬百合病，其證較黃 連阿膠湯證略為輕淺，治以百合地黃湯。
1.4  陽(yáng)明腑實(shí)  陽(yáng)邪內(nèi)盛，與燥屎相結(jié)成實(shí)，腑氣不通，濁熱上擾，故煩亂不眠。《傷寒論》242條 曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”其證與熱擾胸膈不得眠區(qū)別在于，前證為無(wú)形邪熱留擾胸膈，本證為有 形之邪與無(wú)形邪熱相結(jié)成實(shí)，故應(yīng)兼見腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)。治宜攻下熱實(shí)，方用大承氣湯。
2  陰盛陽(yáng)虛不得眠
邪入小陰，陽(yáng)氣虛損，虛 陽(yáng)為盛陰所逼，欲爭(zhēng)無(wú)力，晝?nèi)盏锰礻?yáng)之助，尚或勉力相爭(zhēng)，則煩躁不得眠；入夜則外助無(wú)由，是以虛憊不堪，似睡非睡，似清非清。《傷寒論》61條曰：“下之 后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸�夜而安靜，不嘔不渴無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。”其證多因外寒直中，陽(yáng)氣暴虛，每伴惡寒肢厥，嘔利身蜷， 舌脈微等癥。治宜急救回陽(yáng)，方用于姜附子湯。若因腎氣不足面發(fā)婦人轉(zhuǎn)胞之病，其證熱不得臥，乃虛陽(yáng)上擾之故。兼見小便不通，少腹脹滿，倚息難平，脈弱舌淡 等，此亦陽(yáng)虛不得臥之另一端緒也，與上證相較，惟陰寒之邪不重耳。治宜溫振腎陽(yáng)，方用腎氣丸。若陰證陽(yáng)虛，證見“脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩自欲吐。至五 六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者”（300）；或“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者”（344），雖其發(fā)熱煩躁等癥貌似陽(yáng)復(fù)佳兆，然服寒諸證卻未稍減，此陰 盛已極而陽(yáng)氣外亡之險(xiǎn)情也。故仲景斷之曰“死”。雖如此，仍當(dāng)盡力圖之，以重劑通脈四逆或白通加豬膽汁湯救之。
3  陰血虧虛不得眠
肝 郁血虛，心神失養(yǎng)，則不得眠。《金匱要略·血痹虛勞病篇》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”其證多因情志抑郁，陰血暗耗，每見心悸夢(mèng)多，虛煩失眠， 頭暈?zāi)炕ǎ�神情疲憊，面白無(wú)華；或顴紅盜汗，五心煩熱，口干咽燥，舌淡或紅而少津，脈細(xì)弱或虛數(shù)。本證與陰虛火旺證同中有異：本證重在陰血內(nèi)虧，虛熱之有 無(wú)，無(wú)關(guān)宏旨；前證則陰虛與內(nèi)熱并重，故以清熱養(yǎng)陰為法。本證治宜養(yǎng)陰安神，方用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）。若素體血虧之人，復(fù)發(fā)其汗 而更傷其陰，必變證叢生。《傷寒論》86條曰：“衄家不可發(fā)汗，汗出，額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。”共證陰血大虛，心神失養(yǎng)而經(jīng)肪失濡，故見上 證。治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)陰血，自為不移之法，方藥可選芍甘湯合四物湯化裁。若病吐衄，失血過(guò)多，則氣隨血脫，虛陽(yáng)上浮，而見“咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者” （《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》），雖亦陰血虧虛之證。臨床當(dāng)以獨(dú)參湯或參附湯固脫救逆。
4  痰飲阻滯不得眠
素體脾弱，水濕內(nèi)留；或外濕侵襲，脾陽(yáng)受困，而致痰飲內(nèi)生，陰遏清陽(yáng)，擾亂心神，則為不眠。仲景在《金匱要略》中據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，分為如下幾種。
4.1  痰濁壅肺  濁痰壅塞，肺失清肅，臥則氣逆更甚，故但坐不得眠。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》曰：“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。”其證兼見咳喘胸悶，氣壅痰涌，面色青紫，舌苔白膩，脈象弦滑等。治宜宣壅導(dǎo)滯，利竅豁痰，方用皂莢丸。
4.2  痰熱壅滯  風(fēng)熱犯肺，肺氣不利，更兼痰濁相搏，痰熱壅滯，難以安臥；且邪擾心神，煩亂不安，故不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。其證與前證之單純痰閉不同，更兼風(fēng)熱化痰，瀉肺平喘，方用葶藶大棗瀉肺湯。
4.3  痰閉胸陽(yáng)  寒痰壅盛，閉塞心脈，胸陽(yáng)痹阻，因之咳唾短氣而不得臥。《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》云：“胸痹不得臥，心痛徹心，胸悶氣短，咳唾喘氣，舌質(zhì)青紫，脈滑弦緊等。治宜通陽(yáng)豁痰，宣痹止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯。
4.4  飲 停胸膈  飲停胸膈，病屬支飲。其證“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》所論，若支飲重癥，證兼心下痞堅(jiān)，面色黧黑，喘滿 難平者，可以苦辛通降這術(shù)防己湯逐飲通滯；若飲邪犯肺而不得息者，則宜葶藶大棗瀉肺湯；若嘔喝者，則宜小半夏湯降逆止嘔。
4.5  水氣凌心  因心陽(yáng)虛衰，水飲內(nèi)蓄，飲邪凌心，則不得臥。《金匱要略·水氣病篇》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”論中未出方治，可以溫陽(yáng)行水之法治之，方用桂枝甘草合真武湯化裁。
5  濕盛陽(yáng)遏不得眠
水 濕侵襲，郁于肌膚，濕盛陽(yáng)遏，病發(fā)黃汗。其證據(jù)《金匱要略·水氣病篇》，當(dāng)見汗出黃，身癢癮診，身腫而冷，胸中窒悶，不能食，暮躁不得眠，小便不利等。治 宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)除濕，方用芪芍桂酒湯或桂枝加黃芪湯。若寒濕郁滯，肝膽失職，并見躁不得睡，脈弱濡緩，舌淡苔白等，此亦濕遏所致不得眠之又一候也。臨床治療可據(jù)仲景大法，于寒濕中求之，以茵陳五苓散或理中湯化裁。若濕熱滯而病狐惑，亦可見臥起不安，其證與前之黃汗、黃疸不得眠不同，表現(xiàn)為目、咽、陰部紅腫潰爛，并兼見一系列濕熱之象。治宜清化濕熱，方用甘草瀉心湯。
6  氣摁郁滯不得臥
婦人產(chǎn)后，氣血失調(diào)，郁滯不行，心神不寧，故煩懣不得臥。證兼胸脅滿悶，少腹硬痛，舌暗，脈弦或澀等，與陽(yáng)明腑實(shí)不得臥相較，其病位、病機(jī)均自不同，故臨床表現(xiàn)亦有所異。治宜調(diào)理氣機(jī)，和血止痛，方用枳實(shí)芍藥散。
不 眠之證甚多，除上述各證外，臨床上尚可見到下述證型。如肝經(jīng)郁熱不得眠，證由惱怒傷肝、氣郁化火，或酒食不節(jié)、熱聚肝膽、進(jìn)面上擾心神、臥眠不寧，癥見煩 躁易怒、胸脅脹滿、口苦目赤、舌紅苔黃、脈來(lái)弦數(shù)，治宜疏肝清熱、佐以安神，方用龍膽瀉肝湯。再有心膽氣虛不得眠，因心膽素虛，癥見善驚易恐、夜寐不寧、 或卒然驚恐、神疲氣怯、舌淡苔白、脈弦，治宜益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，方用安神定志丸。