顱內壓與眼內壓的關系

作者:劉諍王峰孫濤時間:2011-03-16 10:41:15 來源:www.6scc.cn 閱讀次數:6383次 ]

【關鍵詞】顱內壓;眼內壓;腦脊液

　　顱內壓(intracranial pressure, ICP)增高是神經科的常見病理變化之一,可以貫穿整個病程,能使腦血流灌注下降,發生腦缺血、缺氧從而引起腦功能損害,并可能導致腦部結構移位和腦疝，帶來嚴重后果，有效的顱內壓的診斷和監測在其治療中起著十分重要的作用。臨床上實施有創的顱內壓監測的方法主要有四種：腦室內測壓、硬膜下測壓、硬膜外測壓及腰穿測壓，目前多采用植入法和導管法兩類有創性監測,其不足之處是可以發生手術創傷、腦脊液漏、顱內血腫、顱內感染等并發癥,而且因為操作復雜在救治病人時常難以及時實施[1]。因此,臨床需要一種既能反映顱內壓用以指導治療,又能避免其局限性的新方法，國內外許多學者都在探索一種無創性、間接的顱內壓監測方法。由于眼球與大腦臨近并與顱腔相溝通,兩者解剖關系密切,顱內壓增高可能會引起眼內壓(intraocular pressure，IOP)相應增高，有學者力圖通過研究二者關系，期望用監測眼內壓來間接監測顱內壓。本文對急性顱內壓增高影響眼內壓的病理生理、實驗和臨床研究作一簡要綜述。

　　1 顱內壓和眼內壓增高原因職稱論文怎么發表

　　顱腔容納腦組織、腦脊液和血液3種內容物,以上3種內容物使得顱內保持一定的壓力,稱為顱內壓，它主要是來自心臟周期性搏動以及受到呼吸運動影響導致腦血管波動而產生的壓力。正常成年人顱內壓一般恒定在0.7～2.0 kPa(5.25～15.00 mmHg)。根據Monroe-Kellie原理，除血管與顱外相通外，顱腔和與之相連的脊髓腔基本上可以當作一個封閉的、不能伸縮的容器，其總容積不變[2]。正常顱內壓的維持依賴于正常顱內容物體積的相互代償，若超過了一定的限度破壞了代償機制就可導致顱內壓增高(intracranial hypertension，ICH)，臨床上顱內壓增高按病因分為正常顱內容物體積的增加和顱內占位性病變兩類[3]。

　　眼內壓是眼內容物作用于眼球壁的壓力，正常情況下，房水生成率、房水排出率以及眼內容物容積處于動態平衡狀態。正常眼內壓是保持眼球固有形態、恒定角膜曲率、維持屈光介質透明和眼內液體循環，從而保證正常視功能的必要條件。當上述平衡狀態失調時，將出現病理性眼內壓即眼內壓升高或眼內壓降低，臨床上以眼內壓增高多見[4]。因后部玻璃體內的壓力常常和房水中的壓力是一致的，所以眼內壓是可以測量的。測量眼內壓更確切的含義是指單位面積眼球壁受到眼內容物壓力高于大氣壓力的部分。臨床上所指的眼內壓通常是間接法測量的：用眼內壓計(otnometer)通過施加于角膜上的外力使角膜變平或下陷，根據外力大小、變平或下陷的程度與眼內壓的定量關系換算出眼內壓值。目前較為公認的是平均2.0～2.13 kPa(15～16mmHg)，上限為2.8～2.93 kPa(21～22mmHg) [5]。

　　2 顱內壓增高導致眼內壓增高的可能機制

　　急性顱內壓增高導致眼內壓增高的機理可能包括以下幾個方面:

　　①顱腦損傷或顱內占位時致血腦屏障破壞，腦細胞代謝紊亂，腦脊液循環障礙，腦室壓力和腦毛細血管靜壓力升高，致顱內壓增高，腦膜靜脈竇壓力升高，導致視網膜中央靜脈，渦靜脈等眼靜脈血回流障礙，同時眼內靜脈無瓣膜，眼靜脈受壓后眼內血液易于逆流，而導致血液淤積，眼內血容量增加，眼內壓增高[6];②視神經鞘內蛛網膜下腔壓力增高，破壞了眼內壓與視神經內壓之間的正常壓力梯度，使正常視網膜神經節細胞軸突的軸漿運輸被阻滯于篩板區，篩板前視神經乳頭內的視神經纖維由于軸漿運輸阻滯而發生腫脹，視乳頭體積增大，突向玻璃體腔，導致眼內壓增高[7];③房水生成率、排出率也是影響眼內壓的重要因素,房水由睫狀突產生,入后房經瞳孔入前房,最后進入睫狀前靜脈。顱內壓升高時機體發生Cushing反應，血壓增高、眼動脈系統供血急驟增加，睫狀前靜脈壓力增高,房水排出受阻,加劇眼內壓增高[8]。

　　就目前而言，急性顱內壓增高導致眼內壓增高的機理仍處于探索階段，尚需進一步深入研究。

　　3 顱內壓增高影響眼內壓的實驗和臨床研究

　　Baumann 1925年首先提出記錄視網膜中央靜脈壓是可以估計顱內壓的[9],Ralph等曾在猴腦損傷模型研究中發現，將猴顱內壓逐漸增高時，眼內壓亦呈增高趨勢，顱內壓從2.67 kPa升至13.3 kPa時，眼內壓則從1.07 kPa升至2.13 kPa，據此他認為急性顱內壓增高可導致眼內壓增高，但未能揭示其機理[10]。Jie等在對兔急性顱內壓增高的研究中發現，眼內壓主要受顱內壓和血壓的影響，顱內壓或血壓增高至一定程度，可致眼內壓增高;若同時升高顱內壓和血壓，則眼內壓增高更為明顯。由此推斷，急性顱內壓增高可引起眼內壓增高，眼內壓在一定程度上可反應顱內壓變化[11]。

　　國內殷杰等[12]研究兔急性顱內高壓時，顱內壓及血壓對眼內壓的影響。他們以顱內壓、血壓與眼內壓之間的病理生理為基礎，分析了實驗兔急性顱內壓增高時眼內壓上升的機理。結果提示與國外研究基本一致，即急性顱內高壓時，不僅顱內壓增高本身直接引起眼內壓上升，同時，顱內壓增高所導致的血壓增高亦可間接地促使眼內壓上升。

　　在臨床中，Blank和Yund分別監測了20例和60例顱腦損傷病人眼內壓，結果分析表明，凡眼內壓增高者,顱內壓均高于正常;而顱內壓增高者，80%有眼內壓增高，而腦死亡者因無腦電活動，眼內壓明顯下降并低于正常[13-14]。

周旺寧等人通過監測41例重型顱腦損傷病人傷后1周顱內壓和眼內壓變化發現：重型顱腦損傷病人急性期眼內壓隨顱內壓增高而增高，二者呈顯著正相關;傷后眼內壓>3.85kPa，預示顱內壓中度增高,眼內壓>4.48kPa，預示顱內壓重度增高，隨顱內壓增高，眼內壓顯著高于正常。同時在本組病例中，傷后24h不同GCS組眼內壓增高也有統計學意義，GCS越低，眼內壓增高越明顯，GCS與眼內壓變化呈顯著負相關，說明腦損傷嚴重程度與眼內壓增高呈同步改變，眼內壓增高程度和GCS一樣能反映腦損傷嚴重程度，傷后測定眼內壓可用于判斷病人傷情和預后[15-16]。

　　而對顱腦損傷住院患者進行眼內壓與顱內壓數值測量的對比分析中,顱內高壓患者測量顱內壓后使用shiotz 氏壓陷式眼內壓計測量眼內壓，結果發現凡是眼內壓大于2.8 kPa者顱內壓均高出正常水平，而顱內壓增高的患者中有54.5%眼內壓高出正常水平，并且每次腰穿放腦脊液后眼內壓可隨著顱內壓的下降有不同程度下降[17]。范召輝等人通過監測急性重型顱腦損傷患者術后不同時刻的顱內壓與眼內壓,結果報道:急性重型顱腦損傷患者術后各時刻的眼內壓均隨著顱內壓的變化而變化。在手術干預顱內壓的情況下,急性重型顱腦損傷患者眼內壓也呈階梯性下降，這與病情變化也相符[18]。職稱論文怎么發表

　　實際工作中，山東的郭玉霞和杜良風還對80 例腦出血病人的眼內壓進行指測觀察，即用手指按壓眼球,以其硬度與正常人進行對比,判斷其眼內壓的高低。指壓的標準分為三種程度,軟:正常人眼球樣,即硬度同按壓鼻尖處。韌:似壓手指指甲處。硬:似壓前額處。結果韌者26 例,其中20 例伴有昏迷加深、嘔吐嚴重、雙瞳孔大小不等,顱內壓和血壓升高顯著，12 例4～6 h后出現腦疝;硬者16 例,均伴有昏迷加深,血壓明顯升高,雙側瞳孔大小差距加大，4～6 h發生腦疝14 例,也證實連續監測眼內壓可以間接反映和了解顱內壓的動態變化[19]。

　　4 推斷結論

　　研究結果表明, 急性重型顱腦損傷患者眼內壓與顱內壓呈顯著正相關，如發生眼內壓增高,提示會繼發不同程度的顱內壓增高, 顱內壓降低也可使眼內壓相應下降。監測眼內壓具有較好的臨床應用價值，可以反映病人傷情和預后。優點有:①及時反映顱內壓增高程度,有效指導治療;②無創性檢查;③操作簡單快速、費用低廉、容易普及;④有助于判斷病情和預后。利用二者關系，通過對簡便、快速、無創傷的眼內壓監測，并將眼內壓與GCS評分和其它臨床指標結合起來, 可間接判定顱內壓增高程度，有效指導治療,同時提高對急性重型顱腦損傷患者病情和預后判斷的準確性，有著很好的臨床應用價值。

　　5 存在的問題

　　有些患者術后24 h內眼內壓明顯增高,顱內壓卻在正常范圍內;另外,由于通過回歸方程得出的是患者顱內壓總體變化的平均值,并不能根據測得的一個患者的眼內壓值由回歸方程求得該患者實際顱內壓值,即不存在恒定的系數關系,眼內壓變化一個單位,不同患者的顱內壓變化是不相同的[20]。因此，我們設想顱內壓與眼內壓進一步的研究，首先需要建立一個穩定的顱內壓-眼內壓同步監測系統，對懷疑有顱內壓增高的病人行顱內壓-眼內壓持續監測，以明確二者同步變化規律，進而找到二者的確切關系;其次要深入研究顱內壓變化影響眼內壓的病理生理，進一步闡明顱內壓影響眼內壓的機制;第三要研究影響眼內壓的其它因素，并在研究顱內壓和眼內壓變化時排除其影響。所有這些問題都還有待于實驗和臨床更深入的研究。

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