膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷敷鎮(zhèn)痛的效果探討

【摘要】 目的  比較膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后間斷冷敷的鎮(zhèn)痛效果。方法  選取我科2008年1-12月膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者68例，隨機(jī)分為A、B兩組，使用冰袋進(jìn)行冷敷鎮(zhèn)痛。剔除18例，最后入組50例，每組25例。A組為術(shù)后 72h內(nèi)間斷冷敷，每日2次，每次0.5h；B組為術(shù)后72h內(nèi)持續(xù)冷敷。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①韌帶重建；②術(shù)后留置引流管；③全身麻醉，神經(jīng)阻滯等；④口服非 甾體類(lèi)抗炎藥物；⑤提前出院者；⑥冷凍療法禁忌癥的患者。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）于患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h和72h進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果 評(píng)定。結(jié)果  術(shù)后6-48hVAS評(píng)分B組優(yōu)先于A組（P<0.05）。結(jié)論  采用冷凍療法緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，持續(xù)冷敷優(yōu)于每日2次間斷冷敷。
【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié)   關(guān)節(jié)鏡檢查   冷凍療法   鎮(zhèn)痛

冷凍療法是將低于人體溫度的物理因子作用于患處的一種物理療法[1]。冷凍療法能夠減輕疼痛，降低組織溫度，減慢組織代謝，減弱炎癥反應(yīng)等[2]。在手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理中，冷凍療法被廣泛應(yīng)用，但在執(zhí)行頻率和持續(xù)時(shí)間上，不同醫(yī)院不同醫(yī)生采用了不同的方法。有些醫(yī)院經(jīng)臨床摸索采用持續(xù)冷敷72h[3]，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)推薦的冷敷時(shí)間為每次15-20min[2]。為探討兩種冷敷方法中哪一種對(duì)緩解關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的效果更佳，我們采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為臨床康復(fù)護(hù)理工作提供依據(jù)。
1  對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
我 科2008年1-12月膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者共68例，用抽簽的方式隨機(jī)分為A、B兩組，使病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：①韌帶重建術(shù)。②術(shù)后留置引流管，如滑膜切除術(shù)等關(guān) 節(jié)腔內(nèi)安放引流管，會(huì)增加患者的疼痛程度，并給患者帶來(lái)額外的不適感。③全身麻醉，神經(jīng)阻滯等。為避免因麻醉方式不同，而導(dǎo)致的手術(shù)后麻醉藥在體內(nèi)代謝速 度的差異，入組病例均選擇椎管內(nèi)麻醉。④口服非甾體類(lèi)抗炎藥物，如塞來(lái)昔布、萘丁美酮等。⑤提前出院者，如術(shù)后未滿(mǎn)3d出院者。⑥冷凍療法禁忌證的患者 [2]，包括：心臟血管疾病、高血壓、周邊血管障礙、糖尿病、風(fēng)濕癥的患者；局部失去知覺(jué)者；有雷諾氏現(xiàn)象者，某些血管炎或免疫低下的患者；對(duì)冷特別敏感 者：有些患者一遇到冷，肢端末梢血管立刻發(fā)生收縮，產(chǎn)生缺血現(xiàn)象；對(duì)冷忍受度低者。本次實(shí)驗(yàn)中，未出現(xiàn)冷凍法療法禁忌證的患者。剔除上述病例，剩余有效樣 本50例，每組各25例。兩組病例在性別、年齡、體重、病種和手術(shù)內(nèi)容方面經(jīng)驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。
表1   兩組一般資料比較（例數(shù)）
分組   性別     年齡(歲)      體重(kg)       診斷  麻醉方法
      男  女                             半月板損傷 游離體 骨關(guān)節(jié)炎   腰麻 硬膜外麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉
A組   4  21  52.50±9.48   67.34±9.35      12       10       3        11       8          6
B組   5  20  53.74±10.24  69.16±10.24     14        8       3        13       8          4
X2      0.134                                         0.372                       0.565
t值              0.409        0.656  
P值   0.259     >0.05        >0.05                0.882                       0.769
1.2方法
膝 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患肢用彈力繃帶加壓包扎，包扎松緊適宜，避免因過(guò)緊而影響患肢血運(yùn)引起肢體腫脹。患者回病房后使用可重復(fù)使用的柔軟水袋冷敷膝關(guān)節(jié)處。A組為 術(shù)后72h內(nèi)間斷冷敷，每日上下午各1次，每次20min；B組在術(shù)后72h內(nèi)持續(xù)冷敷，當(dāng)冰袋溫度回升至室溫后，更換新冰袋，功能鍛煉時(shí)，用彈力繃帶將 冰袋綁在膝關(guān)節(jié)上。冷敷期間密切觀察患肢末梢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、皮溫、血運(yùn)的情況。當(dāng)患肢出現(xiàn)腫脹、麻木時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)彈力繃帶松緊程度。
1.3觀察指標(biāo)
鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，將疼痛由弱到強(qiáng)分為10分。0為完全無(wú)痛，10為最嚴(yán)重疼痛。患者于術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h和72h在VAS評(píng)定尺上的相應(yīng)位置上畫(huà)圈記錄疼痛程度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
2  結(jié)果
術(shù)后、6h、12h、24h、48h和72h在VAS評(píng)分見(jiàn)表2。術(shù)后2h評(píng)估時(shí)，兩組的疼痛程度差異不明顯。術(shù)后6-72h，兩組疼痛評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組VAS評(píng)分優(yōu)于A組。
表2   兩組VAS評(píng)分的比較
分組 n                       術(shù)后
         2h      6h     12h     24h     48h     72h
A組 25  1.18±0.59  1.96±1.95  2.74±2.17  1.96±1.61  1.44±1.23  1.34±0.59
B組 25  1.23±0.86  1.06±1.50  1.11±1.77  1.22±1.35  0.85±0.82  0.98±0.73
t值        0.239       1.829        2.911       1.762        1.725       1.918
P值       >0.25      <0.5        <0.5        <0.5        <0.5       <0.5
3  討論
3.1冷敷鎮(zhèn)痛的意義和機(jī)理
術(shù) 后疼痛是因創(chuàng)傷性血腫壓迫或炎性反應(yīng)物質(zhì)刺激局部末梢神經(jīng)引起的。由于術(shù)后毛細(xì)血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲到組織間隙，形成 血腫壓迫或炎性的反應(yīng)物質(zhì)刺激局部末梢神經(jīng)引起疼痛。手術(shù)造成的血管損傷，擴(kuò)張充血、微小血栓導(dǎo)致微循環(huán)不暢，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸 潤(rùn)，損傷部位及其周?chē)�組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，進(jìn)而加重疼痛[2-4]。
冷敷有降溫、 止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出的作用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后給予局部冰袋冷敷，不僅能夠低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可利用人體對(duì)冷的生理反應(yīng)，通過(guò)刺激皮 膚冷感受器，經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出；并使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成[5]， 減輕局部組織腫脹，以此減輕疼痛。另外，冷敷能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，抑制細(xì)胞活動(dòng)，降低末梢神經(jīng)敏感性，提高疼痛閾值，起到減輕或解除疼痛的作用 [1，3]。

3.2持續(xù)冷敷優(yōu)于間斷冷敷的原因
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2h兩組冷敷鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，與麻醉藥物在人體內(nèi)尚未完成代謝有關(guān)。而術(shù)后6-72h，持續(xù)冷敷的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于間斷冷敷。
文獻(xiàn)顯示，短時(shí)間冷敷與不經(jīng)過(guò)冷敷的治療相 比，其療效相近，但與經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的冷敷相比較，后者療效明顯提高[6]。短時(shí)間冷敷能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內(nèi)血栓開(kāi)成，從而減少局部出血，但 不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出。冷敷結(jié)束之后，膝關(guān)節(jié)周?chē)鷾囟容^高的組織會(huì)迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之升溫，而且通過(guò)神經(jīng)反射作用，收縮的淺部 組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，破裂的小血管可能出現(xiàn)二次出血，導(dǎo)致局部組織充血、出血，疼痛加重。較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)冷敷既可有效延長(zhǎng)小血管痙攣時(shí)間，減少局部出 血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕[1，6]，緩解因腫脹而引起和加重疼痛。
3.3避免冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)
有些文獻(xiàn)認(rèn) 為，持續(xù)冷凍療法1h后，會(huì)發(fā)生10-15min的小動(dòng)脈擴(kuò)張，為冷凍療法的“繼發(fā)效應(yīng)”，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，旨在避免動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度收縮可能帶來(lái) 的不利作用。冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)提示：冷凍療法不可超過(guò)1h，否則會(huì)發(fā)生相應(yīng)的生理效應(yīng)[7]。此次入組病例中，B組持續(xù)冷敷患者并未出現(xiàn)冷凍療法的“繼 法效應(yīng)”。
實(shí)驗(yàn)顯示，化學(xué)柔軟冰袋并非處于恒定低溫，其溫度也隨放置時(shí)間發(fā)生變化。冰袋最初放置于手術(shù)部位時(shí)，溫度較低，在室溫環(huán)境下逐漸升溫， 其低溫范圍從冰冷逐漸過(guò)渡到微冷，直至回升于室溫后更換新冰袋。其皮膚感覺(jué)效果也從完全麻木過(guò)渡到部分麻木。更換新冰袋后，開(kāi)始新的物質(zhì)循環(huán)。冷凍療法從 強(qiáng)到弱的轉(zhuǎn)換有效減輕了冷刺激對(duì)組織的傷害和疼痛，避免了“繼發(fā)效應(yīng)”的發(fā)生。
綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后給予持續(xù)冷敷，效果優(yōu)于間斷冷敷，可更有效地減輕術(shù)后疼痛和腫脹感。
參 考 文 獻(xiàn)
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