如何在提高PCA鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)減少其副作用

【摘要】  近年來(lái)隨著PeA的廣泛應(yīng)用，阿片類(lèi)受體不良反應(yīng)如：呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留發(fā)生率相當(dāng)高。本文就如何在提高阿片藥鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)減少其副作用從三方面進(jìn)行闡述：①聯(lián)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥；②聯(lián)合應(yīng)用可樂(lè)定；③術(shù)前硬膜外腔給予鈣離子拮抗劑。
【關(guān)鍵詞】  PCA   鎮(zhèn)痛藥   鎮(zhèn)痛效應(yīng)
        PCA(patient-controlled analgesia)作為一種有效、簡(jiǎn)便的痛鎮(zhèn)方法，已經(jīng)越來(lái)越多地被用來(lái)治療術(shù) 后疼痛、創(chuàng)傷及腫瘤。其中的阿片類(lèi)藥物可提供有效的鎮(zhèn)痛作用。阿片類(lèi)藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)。近幾年隨著脊髓膠 質(zhì)區(qū)阿片受體的發(fā)現(xiàn)，小劑量椎管內(nèi)給藥即可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果。如果排除阿片類(lèi)藥物在中樞的不良反應(yīng)，此類(lèi)藥物在疼痛治療學(xué)方面是相當(dāng)有益的[1]。
        1  聯(lián)和應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥(nonsteroidal antinflammatoy drug，NSAIDs)
        近 年來(lái)，傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物單一鎮(zhèn)痛的模式已被人們充分認(rèn)識(shí)。而將NSAIDs作為平衡鎮(zhèn)痛的一部分，不僅可以減少阿片受體的用量，也可以減少其副作用。 NSAIDs鎮(zhèn)痛部位主要在外周神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)組織損傷后，受傷組織與神經(jīng)釋放P物質(zhì)和P6、5-HT、緩激肽使損傷部位對(duì)痛覺(jué)敏感化，其中PGEl為強(qiáng)烈 的致痛物質(zhì)，而NSAIDs作用在于抑制或阻斷前列腺素合成，降低神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)敏感性[3]。
        由于NSAIDs到達(dá)作用部位抑制 還氧化酶所需的時(shí)間依賴(lài)于給藥劑量、途徑及速度，而對(duì)已合成的前列腺素沒(méi)有直接作用，且阻斷花生四烯酸代謝及痛覺(jué)傳導(dǎo)通路尚需一定的時(shí)間，因而從理論上 講，術(shù)前使用有一定意義，可使術(shù)后即刻起到鎮(zhèn)痛作用，從而減少阿片類(lèi)藥物用量[4]。目前還有研究將中樞性鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛與NSAIs、阿片類(lèi)藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛 [5]。撲熱息痛通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)在脊髓及大腦水平抑制還氧化酶，其可優(yōu)先抑制中樞前列腺素合成，抑制5-HT通路，同時(shí)對(duì)外周前列腺素合成沒(méi)有影 響，當(dāng)其與外周前列腺素合成抑制劑 NSAIDS合用時(shí)，有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[6]。有研究表明，其聯(lián)合應(yīng)用可減少阿片類(lèi)藥物30％。
        2  聯(lián)合應(yīng)用可樂(lè)定(clonidine)
        可 樂(lè)定是目前唯一應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛的α2受體激動(dòng)劑。中樞藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素能背束纖維控制皮層覺(jué)醒反應(yīng)[7]。可樂(lè)定可激動(dòng)藍(lán)斑核去甲腎上腺素能神經(jīng) 元突觸前膜α2受體，使去甲腎上腺素釋放減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)還能使突觸后膜超極化而阻斷鈣離子、鉀離子通道，抑制突觸前P物質(zhì)釋放，降低3P物 質(zhì)使神經(jīng)末梢敏感化作用，提高了痛閾，減輕了反應(yīng)[8]。它與應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛不同，不影響運(yùn)動(dòng)或本體感覺(jué)功能，其鎮(zhèn)痛作用也不被納洛酮所拮抗。可樂(lè)定與阿 片類(lèi)藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛，且能加強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛或局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，而無(wú)椎管內(nèi)單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，與阿片類(lèi)受體及局麻藥有協(xié) 同鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，使鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)[9]。
   3  術(shù)前硬膜外腔給予鈣離子拮抗劑
        目前，有人提出“超前鎮(zhèn)痛”理論，疼痛包括炎性和神經(jīng)性疼痛，前者主要與外周組織損 傷有關(guān)，而后者則是神經(jīng)系統(tǒng)遭到強(qiáng)烈刺激或損壞的結(jié)果。組織損傷一方面通過(guò)外周機(jī)制引起周?chē)�致敏又稱(chēng)周?chē)�敏化，而傷害性刺激興奮脊髓神經(jīng)元，改變其興奮 性，導(dǎo)致中樞性敏化[10]。周?chē)�與中樞性區(qū)別在于前者可激活特異性Aδ與C傷害性感受器，使低強(qiáng)度刺激產(chǎn)生疼痛，而后者是正常狀態(tài)下形成感覺(jué)纖維傳人沖 動(dòng)，使脊髓中感覺(jué)傳導(dǎo)發(fā)生變化所致[11]。外周組織損傷可使脊髓前角神經(jīng)元感受區(qū)擴(kuò)大，對(duì)閾上刺激反應(yīng)性增強(qiáng)，興奮閾降低，結(jié)果使非傷害性傳人沖動(dòng)也能 出現(xiàn)異常疼痛，產(chǎn)生疼痛增強(qiáng)。這種改變的神經(jīng)生理學(xué)和分子學(xué)生理 與突觸興奮性傳人效應(yīng)增強(qiáng)或抑制性傳入減弱有關(guān)。它們是由于P物質(zhì)和神經(jīng)肽A興奮神經(jīng)-N-甲基- D-天冬氨酸(NMDA)受體所致，而受體的活化與鈣 離子電壓依從性離子通道進(jìn)入和激活 GTP結(jié)合蛋白改變脊髓神經(jīng)原第二信使水平有關(guān)。當(dāng)損傷刺激使C纖維活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，神經(jīng)元活性物質(zhì)天冬氨酸、谷氨酸、P 物質(zhì)釋放，作為第二信使引起鈣離子內(nèi)流，P6、5-HT等致痛物質(zhì)釋放到突觸間隙，產(chǎn)生傷害性刺激，引起疼痛[12]。由此可見(jiàn)，鈣離子由膜外進(jìn)入膜內(nèi)的 多少直接關(guān)系到遞質(zhì)的釋放，術(shù)前使用鈣離子拮抗劑能有效的抑制鈣離子內(nèi)流，減少疼痛性物質(zhì)的釋放，預(yù)防中樞敏化形成。有研究表明，術(shù)前硬膜外給予維拉帕米 加布比卡因可減少術(shù)后 PCA中阿片物質(zhì)消耗同時(shí)減少其副作用。
        4  小結(jié)
        阿片類(lèi)藥物經(jīng)PCA系統(tǒng)用藥在未來(lái)將成為標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方法。同時(shí)，硬膜外輸注以及其他區(qū)域鎮(zhèn)痛也將日益廣泛地用于鎮(zhèn)痛治療。如何在提高阿片藥鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)減少其副作用這個(gè)問(wèn)題已被廣泛關(guān)注。應(yīng)承認(rèn)，就整個(gè)術(shù)后疼痛治療領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，我們還應(yīng)做更深入研究，要用最經(jīng)濟(jì)，最有效的鎮(zhèn)痛方法提供最好的鎮(zhèn)痛，且副作用和合并癥最少。只有這樣才能提高目前術(shù)后病人疼痛治療水平。
參 考 文 獻(xiàn)
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