如何在提高PCA鎮痛效應的同時減少其副作用

【摘要】  近年來隨著PeA的廣泛應用，阿片類受體不良反應如：呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留發生率相當高。本文就如何在提高阿片藥鎮痛效應的同時減少其副作用從三方面進行闡述：①聯合應用非甾體類抗炎藥；②聯合應用可樂定；③術前硬膜外腔給予鈣離子拮抗劑。
【關鍵詞】  PCA   鎮痛藥   鎮痛效應
        PCA(patient-controlled analgesia)作為一種有效、簡便的痛鎮方法，已經越來越多地被用來治療術 后疼痛、創傷及腫瘤。其中的阿片類藥物可提供有效的鎮痛作用。阿片類藥物主要作用于中樞神經系統解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應。近幾年隨著脊髓膠 質區阿片受體的發現，小劑量椎管內給藥即可產生顯著的鎮痛效果。如果排除阿片類藥物在中樞的不良反應，此類藥物在疼痛治療學方面是相當有益的[1]。
        1  聯和應用非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antinflammatoy drug，NSAIDs)
        近 年來，傳統的阿片類藥物單一鎮痛的模式已被人們充分認識。而將NSAIDs作為平衡鎮痛的一部分，不僅可以減少阿片受體的用量，也可以減少其副作用。 NSAIDs鎮痛部位主要在外周神經系統，當組織損傷后，受傷組織與神經釋放P物質和P6、5-HT、緩激肽使損傷部位對痛覺敏感化，其中PGEl為強烈 的致痛物質，而NSAIDs作用在于抑制或阻斷前列腺素合成，降低神經對痛覺敏感性[3]。
        由于NSAIDs到達作用部位抑制 還氧化酶所需的時間依賴于給藥劑量、途徑及速度，而對已合成的前列腺素沒有直接作用，且阻斷花生四烯酸代謝及痛覺傳導通路尚需一定的時間，因而從理論上 講，術前使用有一定意義，可使術后即刻起到鎮痛作用，從而減少阿片類藥物用量[4]。目前還有研究將中樞性鎮痛藥撲熱息痛與NSAIs、阿片類藥聯合鎮痛 [5]。撲熱息痛通過中樞神經系統介導在脊髓及大腦水平抑制還氧化酶，其可優先抑制中樞前列腺素合成，抑制5-HT通路，同時對外周前列腺素合成沒有影 響，當其與外周前列腺素合成抑制劑 NSAIDS合用時，有協同鎮痛作用[6]。有研究表明，其聯合應用可減少阿片類藥物30％。
        2  聯合應用可樂定(clonidine)
        可 樂定是目前唯一應用于臨床鎮痛的α2受體激動劑。中樞藍斑核發出的去甲腎上腺素能背束纖維控制皮層覺醒反應[7]。可樂定可激動藍斑核去甲腎上腺素能神經 元突觸前膜α2受體，使去甲腎上腺素釋放減少，從而產生鎮痛作用。同時還能使突觸后膜超極化而阻斷鈣離子、鉀離子通道，抑制突觸前P物質釋放，降低3P物 質使神經末梢敏感化作用，提高了痛閾，減輕了反應[8]。它與應用局麻藥鎮痛不同，不影響運動或本體感覺功能，其鎮痛作用也不被納洛酮所拮抗。可樂定與阿 片類藥聯合用于硬膜外鎮痛，且能加強阿片類鎮痛或局麻藥的鎮痛效果，而無椎管內單獨應用阿片類藥的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，與阿片類受體及局麻藥有協 同鎮痛的效應，使鎮痛時間延長[9]。
   3  術前硬膜外腔給予鈣離子拮抗劑
        目前，有人提出“超前鎮痛”理論，疼痛包括炎性和神經性疼痛，前者主要與外周組織損 傷有關，而后者則是神經系統遭到強烈刺激或損壞的結果。組織損傷一方面通過外周機制引起周圍致敏又稱周圍敏化，而傷害性刺激興奮脊髓神經元，改變其興奮 性，導致中樞性敏化[10]。周圍與中樞性區別在于前者可激活特異性Aδ與C傷害性感受器，使低強度刺激產生疼痛，而后者是正常狀態下形成感覺纖維傳人沖 動，使脊髓中感覺傳導發生變化所致[11]。外周組織損傷可使脊髓前角神經元感受區擴大，對閾上刺激反應性增強，興奮閾降低，結果使非傷害性傳人沖動也能 出現異常疼痛，產生疼痛增強。這種改變的神經生理學和分子學生理 與突觸興奮性傳人效應增強或抑制性傳入減弱有關。它們是由于P物質和神經肽A興奮神經-N-甲基- D-天冬氨酸(NMDA)受體所致，而受體的活化與鈣 離子電壓依從性離子通道進入和激活 GTP結合蛋白改變脊髓神經原第二信使水平有關。當損傷刺激使C纖維活動增強時，神經元活性物質天冬氨酸、谷氨酸、P 物質釋放，作為第二信使引起鈣離子內流，P6、5-HT等致痛物質釋放到突觸間隙，產生傷害性刺激，引起疼痛[12]。由此可見，鈣離子由膜外進入膜內的 多少直接關系到遞質的釋放，術前使用鈣離子拮抗劑能有效的抑制鈣離子內流，減少疼痛性物質的釋放，預防中樞敏化形成。有研究表明，術前硬膜外給予維拉帕米 加布比卡因可減少術后 PCA中阿片物質消耗同時減少其副作用。
        4  小結
        阿片類藥物經PCA系統用藥在未來將成為標準的鎮痛方法。同時，硬膜外輸注以及其他區域鎮痛也將日益廣泛地用于鎮痛治療。如何在提高阿片藥鎮痛效應的同時減少其副作用這個問題已被廣泛關注。應承認，就整個術后疼痛治療領域來說，我們還應做更深入研究，要用最經濟，最有效的鎮痛方法提供最好的鎮痛，且副作用和合并癥最少。只有這樣才能提高目前術后病人疼痛治療水平。
參 考 文 獻
[1] Skoyles JR et al.Br J Anesth，1994；73：566.
[2] Joho L et al.Anesth Analg，1996；83；92.
[3] Bonnet E et al.Aneslhesiology.1994；42；191.
[4] Jones DM et al.Anesthesiology，1994；80；1277.
[5] Vetter RO et al.J clin Anesth，1994；16：110.
[6] Dahl JB et al.Anesth Analg，1996；70：434.
[7] Franeois J et al.Anesth Analg，1996；83t1046.
[8] Haynes TK et al.Anesthesia，1994；49；54.
[9] Jebeles JA et al.Br J Anesth，1993；71：201.
[10] Ejlersen E et al.Anesth Analg.1992；74：493.
[11] Huhn Choe et al.Anesth AnMg，1998；86：786.